TOR 31 ระบบบัญชีลูกหนี้ – ระบบเรียกเก็บ – ส่งเบิก (Accounts Receivable and Claim Management System)

1.1 ระบบบัญชีลูกหนี้ (Accounts Receivable)

• รองรับการบันทึกรายการค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย เช่น ค่าหัตถการ ค่ายา ค่าวัสดุเวชภัณฑ์ ค่าห้องพัก และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ
• คำนวณยอดลูกหนี้โดยแยกตามสิทธิการรักษา ประเภทผู้ป่วย (OPD/IPD) และหน่วยงานที่รับผิดชอบ
• รองรับการบริหารจัดการลูกหนี้รายบุคคล รายหน่วยงาน และรายกลุ่ม
• สามารถเรียกดูสถานะลูกหนี้ รายการค้างชำระ ยอดชำระ และยอดคงค้างได้แบบ Real-time
• รองรับการเชื่อมโยงข้อมูลกับระบบการเงินและการบันทึกค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล เพื่อให้การติดตามลูกหนี้และการรับชำระหนี้เป็นไปอย่างถูกต้องและโปร่งใส

1.2 ระบบเรียกเก็บและส่งเบิก (Claim Submission)

• รองรับการสร้างแฟ้มส่งเบิกค่ารักษาพยาบาลตามมาตรฐานของแต่ละหน่วยงาน เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม และบริษัทประกันเอกชน
• สามารถจัดทำใบแจ้งหนี้ ใบเสร็จรับเงิน ใบเบิก หรือใบสรุปค่าใช้จ่ายได้โดยอัตโนมัติ
• รองรับการส่งข้อมูลแบบไฟล์ (File Upload) หรือเชื่อมโยงผ่าน API เพื่อส่งข้อมูลโดยตรงไปยังระบบของหน่วยงานภายนอก
• มีระบบควบคุมสถานะการส่งเบิก เช่น “รอส่ง”, “ส่งแล้ว”, “รอผลตอบกลับ”, และ “เสร็จสิ้น”
• สามารถกำหนดรอบการส่งเบิก (รอบเดือน / รอบสิทธิ์) ได้ตามนโยบายของหน่วยงาน
• มีระบบติดตามการแจ้งแก้ไขข้อมูล (Claim Correction Tracking) สำหรับกรณีที่หน่วยงานภายนอกแจ้งให้โรงพยาบาลปรับปรุงหรือแก้ไขรายการเบิก
• ระบบสามารถบันทึกและแสดงประวัติการแก้ไข การอุทธรณ์ (Appeal) และการส่งข้อมูลซ้ำได้อย่างครบถ้วน

1.2.8 มีรายงานทางสถิติแสดงผลการดำเนินงานในแต่ละรอบการส่งข้อมูล ได้แก่

• อัตราการอนุมัติในรอบการส่งข้อมูลครั้งแรก
• อัตราการผ่านหลังการแก้ไขหรือการอุทธรณ์
• รายการที่ถูกปฏิเสธในแต่ละรอบ พร้อมเหตุผลประกอบ
• สามารถแสดงสถิติแยกตามรายกลุ่มคลินิก รายแพทย์ผู้สั่งรักษา หรือประเภทการรักษา
• รายงานสามารถแสดงสาเหตุของการปฏิเสธ เช่น ข้อมูลไม่ครบ รหัสการรักษาไม่ตรง สิทธิ์ไม่ถูกต้อง หรือเกินวงเงินที่กำหนด เพื่อใช้ในการปรับปรุงคุณภาพข้อมูลในรอบต่อไป

1.3 ระบบจำลองการส่งเบิก (Claim Simulation / Dry-run Mode)

• มีระบบจำลองการส่งเบิก (Simulation Mode) เพื่อให้ผู้ใช้งานสามารถทดสอบการส่งเบิกก่อนส่งจริง

1.3.2 ระบบตรวจสอบความถูกต้องของรายการเบิก เช่น

• ความถูกต้องของรหัส ICD-10 / ICD-9
• การใช้สิทธิการรักษาที่สอดคล้องกับประเภทบริการ
• ค่ารักษาที่เกินเกณฑ์มาตรฐาน
• รายการซ้ำซ้อนหรือข้อมูลไม่ครบถ้วน
• แสดงผลวิเคราะห์แนวโน้มการถูกปฏิเสธ (Reject Rate %) และคำแนะนำในการแก้ไขเพื่อเพิ่มความถูกต้องของรายการเบิก
• ผู้ใช้งานสามารถเลือกส่งข้อมูลจริงเฉพาะรายการที่ผ่านการตรวจสอบแล้วเท่านั้น
• ระบบมีรายงานผลการทดสอบแบบสรุปและแบบละเอียด เพื่อใช้ประกอบการตรวจสอบและปรับปรุงคุณภาพข้อมูล

1.4 ระบบรับผลการส่งเบิกกลับ (Rejection Handling)

• รองรับการนำเข้าไฟล์ผลตอบกลับจากหน่วยงานภายนอก เช่น REJECT.TXT, XML LOG หรือผลการตรวจสอบจากระบบอิเล็กทรอนิกส์
• ระบบแสดงรายการที่ถูกปฏิเสธ พร้อมระบุเหตุผลของการ Reject
• เชื่อมโยงรายการที่ต้องแก้ไขเข้ากับข้อมูลผู้ป่วยต้นทาง เพื่อให้เจ้าหน้าที่สามารถแก้ไขและส่งใหม่ได้อย่างรวดเร็ว
• มีระบบบันทึกประวัติการแก้ไข การส่งใหม่ และสถานะการติดตามผล

1.5 ระบบรายงานและวิเคราะห์ข้อมูล (Reporting & Dashboard)

• ระบบสามารถสรุปรายงานยอดการส่งเบิก อัตราการอนุมัติ และอัตราการปฏิเสธรายการเบิก
• แสดงรายงานรายรับแยกตามแหล่งสิทธิ ประเภทผู้ป่วย หรือหน่วยงาน
• มี Dashboard สำหรับผู้บริหาร แสดงข้อมูลรายรับเปรียบเทียบรายเดือน รายปี หรือรายแผนก

1.5.4 รองรับการวิเคราะห์ประสิทธิภาพการส่งเบิก เช่น

• ร้อยละของรายการที่ถูกปฏิเสธ (Reject %)
• รายการที่ระบบคาดการณ์ว่ามีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธ
• แนวโน้มการปรับปรุงคุณภาพการส่งเบิกในแต่ละรอบ
• สามารถออกรายงานในรูปแบบ Excel หรือ PDF เพื่อใช้ประกอบการประชุมและการตรวจสอบคุณภาพ