TOR 21 ระบบเวชศาสตร์ฟื้นฟู (Rehabilitation Medicine System)

1.1 การบันทึกผลการตรวจและคำสั่งทางการแพทย์

• ระบบต้องรองรับการบันทึกผลการตรวจในรูปแบบ PI (Present Illness) PE (Physical Examination) หรือ SOAP Note โดยแพทย์สามารถบันทึกข้อมูลเป็นข้อความได้
• ระบบต้องรองรับการสร้างหรือนำเข้าแบบฟอร์มการตรวจรักษาเป็น Template เพื่อบันทึกการรักษา

1.1.3 ระบบต้องสามารถบันทึกภาพถ่ายพร้อมระบบกำหนดตำแหน่ง (Image Annotation) ได้ ดังนี้

• สามารถระบุตำแหน่งบริเวณที่ผิดปกติในภาพได้โดยการวงกลม ขีดเส้น หรือเครื่องหมายอื่นๆ
• สามารถเพิ่มคำอธิบาย (Tag/Comment) ณ จุดที่ทำเครื่องหมาย เพื่อใช้ประกอบการวินิจฉัยหรือติดตามอาการ
• ระบบต้องมีเครื่องมือสำหรับการวาดภาพหรือแผนภาพ (Sketch Tool) เพื่อใช้ในการวางแผนการรักษา

1.1.3.4 ต้องสามารถวาดภาพร่างเพื่อกำหนดตำแหน่งของอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น

• การวางอุปกรณ์พยุงหรือเฝือก
• การกำหนดตำแหน่งอิเล็กโทรดกระตุ้นไฟฟ้า

1.1.3.5 ระบบต้องรองรับการใช้แผนภาพร่างกาย (Body Map) เฉพาะด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู เช่น

• แผนภาพการวางจุดฝังเข็ม
• แผนภาพกล้ามเนื้อหรือข้อต่อ เพื่อการติดตามการฟื้นฟู

1.1.4 ระบบต้องสามารถบันทึกภาพและแนบไฟล์วิดีโอได้ ดังนี้

• บันทึกอาการที่มีการเคลื่อนไหว เช่น การเปิด-ปิดช่องปาก การสบฟัน หรือการพูดที่ผิดปกติ
• ไฟล์วิดีโอต้องถูกจัดเก็บเป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนผู้ป่วย
• ระบบต้องรองรับเครื่องมือการวาดภาพ (Sketch/Drawing Tool) สำหรับทำภาพร่างแผนภาพการรักษา และรองรับการใช้งาน Body Map

1.1.6 ระบบต้องสามารถวิเคราะห์ข้อความในส่วน Plan และแปลงเป็นรายการคำสั่งที่จำแนกตามประเภท ได้แก่

• คำสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab)
• คำสั่งตรวจรังสีวินิจฉัย (X-ray)
• คำสั่งหัตถการ (Procedure)
• คำสั่งจ่ายยา (Drug Order)
• คำสั่งรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (Admit)
• คำสั่งนัดหมายติดตามอาการ และ คำสั่งตรวจล่วงหน้า (Follow-up and Pre Order)
• คำสั่ง Consult
• คำสั่ง Referral
• ระบบต้องแสดงค่าใช้จ่ายของแต่ละรายการ โดยจำแนกเป็น "ราคารวมทั้งสิ้น" "ส่วนที่อยู่ในสิทธิสามารถเบิกจ่ายได้" และ "ส่วนที่ผู้ป่วยต้องชำระเอง"
• ระบบรองรับการบันทึกการวินิจฉัยโรคเป็นรหัส ICD-10 หลัก และรองได้ และรองรับการเลือกรหัสโรคได้หลายรายการ โดยมีระบบตรวจจับการการลงรหัสโรคไม่ตรงกับผลการวินิจฉัย เพื่อแจ้งเตือนแพทย์ปรับข้อมูลการลงรหัสโรค หรือระบบสามารถให้ลงผลย้อนหลังได้กรณี รคส และส่งหรือมีสถานะให้แพทย์มาปรับปรุงรายการนี้ให้ครบถ้วนภายหลังได้
• ระบบรองรับการบันทึกหัตถการเป็นรหัส ICD-9-CM ได้โดยมีระบบตรวจจับการการลงรหัสโรคไม่ตรงกับผลการวินิจฉัย เพื่อแจ้งเตือนแพทย์ปรับข้อมูลการลงรหัสหัตถการ หรือระบบสามารถให้ลงผลย้อนหลังได้กรณี รคส และส่งหรือมีสถานะให้แพทย์มาปรับปรุงรายการนี้ให้ครบถ้วนภายหลังได้
• ระบบต้องสามารถเรียกใช้คำสั่งจากการมารับบริการครั้งก่อนหน้า (Re-Med หรือ Re-Order) ได้ โดยสามารถเลือกคำสั่งเฉพาะบางรายการหรือทั้งหมด โดยระบบมีการตรวจสอบเงื่อนไขการ Remed ของคำสั่งการใช้ยา มีการแจ้งเตือนเงื่อนไขการจ่ายยาได้ หากมีการตั้งค่าไว้ในระบบ ครั้งต่อครั้ง เพื่อเพิ่มความปลอดภัยของการใช้รายการยาเดิม แต่มีการสั่งเปลี่ยนแปลงหรือมีการบันทึกการห้ามใช้หรือเงื่อนการใช้ยากับผู้ป่วยแต่ละรายหรือเงื่อนไขตามอาการที่กำหนดไว้ให้อยู่ในเกณฑ์เท่านั้น
• ระบบต้องรองรับการสร้างชุดคำสั่งทางการแพทย์ล่วงหน้า (Package Order) โดยแพทย์สามารถบันทึกไว้ใช้งานส่วนบุคคล หรือแบ่งปันให้แพทย์ท่านอื่นได้ โดยระบบมีการสั่งล่วงหน้าตรวจสอบเงื่อนไข ของคำสั่งการใช้ยา มีการแจ้งเตือนเงื่อนไขให้คำสั่งได้ หากมีการตั้งค่าไว้ในระบบ ครั้งต่อครั้ง เพื่อเพิ่มความปลอดภัยของการให้คำสั่งแต่มีการสั่งเปลี่ยนแปลงหรือมีการบันทึกการห้ามใช้หรือเงื่อนผู้ป่วยแต่ละรายหรือเงื่อนไขตามอาการที่กำหนดไว้ให้อยู่ในเกณฑ์เท่านั้น
• ระบบต้องสามารถตรวจสอบประวัติการแพ้ยา และแจ้งเตือนกรณีมีการสั่งจ่ายยาที่อยู่ในรายการยาที่ผู้ป่วยแพ้
• ระบบต้องสามารถตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug Interaction) และแจ้งเตือนโดยอัตโนมัติเมื่อแพทย์สั่งจ่ายยา
• ระบบต้องรองรับกระบวนการอนุมัติการใช้ยาพิเศษ โดยมีการเลือกแบบฟอร์ม ระบุเหตุผล และลงนามรับรองด้วยลายมือชื่ออิเล็กทรอนิกส์
• ระบบต้องสามารถพิมพ์หรือส่งออกเอกสารอนุมัติยาได้ พร้อมทั้งแนบในเวชระเบียน
• ระบบต้องมีกลไกควบคุมการแก้ไขเวชระเบียน โดยไม่สามารถแก้ไขเวชระเบียนที่บันทึกแล้วเสร็จ กรณีมีความจำเป็นต้องแก้ไข ให้ระบบบันทึกประวัติการแก้ไขไว้เป็นหลักฐาน

1.1.17 ระบบต้องสามารถสร้างเอกสารหรือแบบฟอร์มรับรองทางการแพทย์ตามเงื่อนไขและระเบียบที่เกี่ยวข้อง ได้อย่างน้อย ดังนี้

• ใบรับรองแพทย์
• หนังสือรับรองการขออนุมัติค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
• หนังสือรับรองการใช้ยาเสพติดให้โทษ ตามบัญชี 2 แห่งพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ
• หนังสือรับรองการใช้ยาที่ต้องผ่านการรับรองจากแพทย์ตั้งแต่สองท่านขึ้นไป
• เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง