TOR 13 ระบบการจัดกลุ่มการวินิจฉัยโรคเพื่อการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (Diagnosis Related Group System)

ระบบต้องมีคุณลักษณะและความสามารถดังต่อไปนี้

1.1 ระบบแปลงรหัสโรคและหัตถการอัตโนมัติ (Automatic ICD-10 and ICD-9-CM Coding System)

ระบบต้องสามารถวิเคราะห์และประมวลผลข้อความจากเวชระเบียนรายวัน (Progress Note) หรือแผนการรักษา (Treatment Plan) ที่จัดทำโดยแพทย์ผู้รักษา และแปลงข้อมูลดังกล่าวเป็นรหัสโรคมาตรฐาน ICD-10 และรหัสหัตถการมาตรฐาน ICD-9-CM ได้โดยอัตโนมัติด้วยเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์
ระบบต้องรองรับการคัดเลือก แก้ไข หรือปรับเปลี่ยนรหัสที่ระบบแนะนำโดยแพทย์ผู้รักษาหรือเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบด้านการรหัสโรค (Medical Coder) ได้อย่างสะดวกและรวดเร็ว
ระบบต้องมีกลไกการแนะนำรหัสที่เกี่ยวข้องด้วยเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ (AI-based Code Suggestion) เพื่อลดความคลาดเคลื่อนและข้อผิดพลาดในกระบวนการคัดเลือกรหัส

1.2 ระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยตามหลัก DRG อัตโนมัติ (Automatic DRG Grouping System)

ระบบต้องสามารถดำเนินการจัดกลุ่มโรคของผู้ป่วยในตามหลัก DRG Grouper โดยใช้ข้อมูลประกอบการพิจารณา ได้แก่ รหัสโรคมาตรฐาน ICD-10, รหัสหัตถการมาตรฐาน ICD-9-CM, ระยะเวลาการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Length of Stay), คำสั่งการรักษา, รายการยาที่สั่งใช้, และข้อมูลประวัติผู้ป่วย
ระบบต้องรองรับการจัดกลุ่มผู้ป่วยตามมาตรฐาน Thai DRG ในเวอร์ชันต่างๆ ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง Thai DRG เวอร์ชัน 5, เวอร์ชัน 6, และเวอร์ชัน 7 หรือเวอร์ชันที่จะมีการปรับปรุงในอนาคต
ระบบต้องสามารถแสดงผลการจัดกลุ่ม DRG พร้อมข้อมูลประกอบ ได้แก่ รหัสกลุ่ม DRG (DRG Code), ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight: RW), ระดับความรุนแรงของโรค (Severity Level), และหมวดหมู่การวินิจฉัยหลัก (Major Diagnostic Category: MDC)

1.3 ระบบตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูล (Data Completeness Validation System)

1.3.1 ระบบต้องสามารถตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูลที่จำเป็นต่อกระบวนการจัดกลุ่ม DRG โดยครอบคลุมรายการข้อมูลดังต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย

วันเวลาที่รับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาล (Admission Date)
วันเวลาที่ผู้ป่วยจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (Discharge Date)
รหัสโรคหลัก (Principal Diagnosis) และรหัสโรคร่วม (Secondary Diagnosis)
ข้อมูลหัตถการที่ได้รับ (Procedure Information)
รายการยาหลักที่มีความสัมพันธ์กับการวินิจฉัยโรค
ระบบต้องมีกลไกการแจ้งเตือนอัตโนมัติเมื่อพบข้อมูลไม่ครบถ้วนหรือมีความไม่สอดคล้องกัน เช่น กรณีรับผู้ป่วยเข้ารักษาแต่ไม่มีการระบุการวินิจฉัยโรคหลัก หรือกรณีที่มีการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค

1.4 ระบบตรวจสอบการความถูกต้องการบันทึก DRG ระบบต้องมีคุณลักษณะและความสามารถดังต่อไปนี้

ระบบต้องใช้ระบบตรวจจับการบันทึกผล ตรวจสอบความถูกต้อง ในการวิเคราะห์เวชระเบียนและคำสั่งการรักษา แบบ Rule Base เพิ่มเงื่อนไขการตรวจสอบได้ และตั้งค่าได้จาก user เมื่อมีการปรับเปลี่ยนเงื่อนไขจากหน่วยงานตรวจสอบภายนอก เพื่อแนะนำรหัสโรคมาตรฐาน ICD ที่ควรมีการเพิ่มเติมอย่างเหมาะสมและถูกต้อง
ระบบต้องสามารถตรวจสอบความสัมพันธ์และความสอดคล้องระหว่างการวินิจฉัยโรค, หัตถการที่ได้รับ, รายการยาที่สั่งใช้, และสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
ระบบต้องมีกลไกการแจ้งเตือนในกรณีที่ตรวจพบความไม่สอดคล้องกัน เช่น การระบุการวินิจฉัยโรคที่ไม่มีความเกี่ยวข้องกับรายการยาหรือวิธีการรักษาที่ได้ดำเนินการ

1.5 ระบบแสดงผลการจัดกลุ่ม DRG และสรุปค่ารักษาพยาบาล (DRG Result Display and Cost Summary System)

1.5.1 ระบบต้องสามารถแสดงผลลัพธ์การจัดกลุ่มผู้ป่วยตามระบบ DRG ได้อย่างครบถ้วน ประกอบด้วยข้อมูลดังต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย

รหัสกลุ่ม DRG (DRG Code)
ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight: RW)
หมวดหมู่การวินิจฉัยหลัก (Major Diagnostic Category: MDC)
ระดับความรุนแรงของโรค (Severity Level)
ระบบต้องสามารถแสดงรายการค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับกลุ่ม DRG นั้นๆ
ระบบต้องสามารถส่งออกข้อมูลในรูปแบบที่สอดคล้องกับข้อกำหนดของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อใช้ในกระบวนการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล

1.6 ระบบตรวจสอบและจัดการสิทธิการเบิกจ่าย (Coding Preview and Reimbursement Management System)

ระบบต้องรองรับกระบวนการตรวจสอบและยืนยันความถูกต้องของรหัสโรคมาตรฐาน ICD และการจัดกลุ่ม DRG ก่อนดำเนินการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล
ระบบต้องมีส่วนแสดงผลเพื่อตรวจสอบรหัส (Coding Preview Interface) ที่ช่วยให้แพทย์ผู้รักษาหรือเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบสามารถตรวจสอบความถูกต้องของรหัสได้อย่างสะดวกและชัดเจน
ระบบต้องสามารถแสดงข้อมูลสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย พร้อมทั้งคำนวณความครอบคลุมของค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิ (Coverage Calculation) และแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบชำระเองอย่างชัดเจน