TOR 10 ระบบงานแพทย์และการให้คำสั่งผู้ป่วยใน (IPD-CPOE)
ระบบจะต้องมีความสามารถอย่างน้อยดังนี้
1.1 การบันทึกเวชระเบียนรายวัน (Progress Note)
- รองรับการบันทึกข้อมูลในรูปแบบโครงสร้าง S-O-A-P (Subjective - Objective - Assessment - Plan) และรูปแบบข้อความอิสระ
- สามารถจำแนกการบันทึกตามวันที่รักษา และสามารถเรียกดูข้อมูลย้อนหลังได้
- แสดงข้อมูลอ้างอิงที่เกี่ยวข้อง เช่น สัญญาณชีพ (Vital Signs) ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory) ผลตรวจทางรังสีวินิจฉัย (Chest X-ray) บนหน้าจอเดียวกันกับการบันทึกเวชระเบียน
- สามารถคัดลอกผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและผลตรวจทางรังสีวินิจฉัยมาบันทึกในเวชระเบียนได้โดยตรง
1.2 ระบบการให้คำสั่งทางการแพทย์
- รองรับการพิมพ์คำสั่งในส่วนแผนการรักษา (Plan) ในรูปแบบข้อความอิสระ
1.2.2 มีระบบวิเคราะห์และแปลงข้อความเป็นคำสั่งทางการแพทย์ที่จำแนกตามประเภท ประกอบด้วย
- คำสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Order)
- คำสั่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย (Radiological Examination Order)
- คำสั่งยา (Drug Order)
- คำสั่งหัตถการ (Procedure Order)
- คำสั่งรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล (Admission Order)
- คำสั่งนัดหมายติดตามอาการ (Follow-up Appointment Order)
- คำสั่งทางการพยาบาล (Nursing Order)
- คำสั่งเกี่ยวกับโภชนาการ การให้สารน้ำทางหลอดเลือด การจำกัดกิจกรรม และการแยกผู้ป่วย (Diet, Intravenous Fluid, Activity Restriction, Isolation Order)
1.2.3 สามารถจำแนกคำสั่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
- คำสั่งสำหรับหนึ่งวัน (Order for One Day)
- คำสั่งต่อเนื่อง (Order for Continue)
- รองรับคำสั่งพิเศษ ได้แก่ คำสั่งด่วน (STAT) คำสั่งตามความจำเป็น (PRN) และยาที่ผู้ป่วยใช้ที่บ้าน (Home Medication)
1.3 ระบบการสั่งยา
1.3.1 รองรับคำสั่งยาประเภทต่างๆ ได้แก่
- เริ่มยา (Start Drug)
- ยาต่อเนื่อง (Continue)
- หยุดยา (Stop Drug/Off)
- ยาตามความจำเป็น (PRN Drug)
- ยาที่ผู้ป่วยใช้ที่บ้าน (Home Medication)
1.3.2 เชื่อมโยงกับระบบจ่ายยาและระบบบันทึกการให้ยาแบบอิเล็กทรอนิกส์ (e-MAR) โดยมีกลไกดังนี้
- เมื่อมีคำสั่งหยุดยา ระบบจะหยุดการจัดยาในระบบจ่ายยาทันที
- แจ้งเตือนพยาบาลให้หยุดการให้ยาในระบบ e-MAR โดยอัตโนมัติ
- มีระบบเตือนเมื่อมีการสั่งยาซ้ำ หรือมียาที่ซ้ำกันในรูปแบบการให้ที่แตกต่างกัน (เช่น ทางหลอดเลือด/ทางปาก)
1.4 แผนการรักษาตามแนวทางปฏิบัติและชุดการรักษา (Protocol/Package)
- ให้แพทย์สามารถเลือกหรือกำหนดแนวทางปฏิบัติการรักษาได้ เช่น แนวทางการรักษาปอดอักเสบจากชุมชน (CAP Protocol) แนวทางการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ (Pre-Operative Appendectomy) แนวทางการรักษาโรคเบาหวานร่วมกับการติดเชื้อ (DM with Infection) เป็นต้น
- สามารถกำหนดแผนการรักษาล่วงหน้า (Pre-Admission Plan)
- เมื่อมีการรับผู้ป่วยไว้รักษาจริง ระบบสามารถสั่งการตามแผนที่กำหนดไว้โดยอัตโนมัติ (Activate Orders)
1.5 การแสดงผลคำสั่งตามหน่วยงาน
1.5.1 แสดงคำสั่งทางการแพทย์ในรูปแบบที่จำแนกตามหน่วยงาน ประกอบด้วย
- ใบสั่งการพยาบาล (Nursing Order Sheet)
- ใบสั่งยา (Pharmacy Order Sheet)
- ใบสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ใบสั่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย
- เอกสารสำหรับหน่วยงานเวชระเบียน
1.5.2 ในส่วนของหน่วยงานเภสัชกรรม ระบบจะต้องแสดงข้อมูล ดังนี้
- ชื่อยา
- ขนาดยา
- วิธีการให้ยา (Route)
- คำสั่งการใช้ยา (SIG)
- จำนวนยา
- ประเภทคำสั่ง (คำสั่งด่วน, ตามความจำเป็น, ยาที่บ้าน, ยาต่อเนื่อง)
- จำแนกคำสั่งตามวันที่รักษา (Day 1, Day 2, ฯลฯ)
1.6 การจัดการข้อมูลผลการตรวจ
- แสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจทางรังสีวินิจฉัย และผลการทำหัตถการย้อนหลังบนหน้าจอการบันทึกเวชระเบียน
- สามารถคัดลอกผลการตรวจมาบันทึกในเวชระเบียนได้โดยตรง
1.7 10.2.7 การบันทึกภาพประกอบและระบบทำเครื่องหมายตำแหน่ง (Image Annotation)
- สามารถบันทึกภาพถ่ายพร้อมระบุตำแหน่งที่สำคัญในภาพได้ โดยการวงกลมหรือลากเส้น เช่น ตำแหน่งฟันหรือจุดที่มีความผิดปกติ
- สามารถเพิ่มคำอธิบาย (Tag/Comment) ต่อจุดที่ทำเครื่องหมาย เพื่อใช้ประกอบการวินิจฉัยโรคหรือการติดตามอาการ
1.8 10.2.8 การบันทึกและแนบไฟล์วิดีโอ (Video Attachments)
- รองรับการบันทึกอาการที่มีการเคลื่อนไหว เช่น การอ้าปาก การสบฟัน หรือการพูดผิดปกติ
- จัดเก็บไฟล์วิดีโอเป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนผู้ป่วย
1.9 ระบบวาดภาพประกอบ (Sketch Function)
- มีเครื่องมือวาดภาพ (Drawing Tool) สำหรับทำภาพร่างแผนภาพการรักษา
- รองรับการใช้งานแผนผังร่างกาย (Body Map) เพื่อประกอบการบันทึกข้อมูลทางการแพทย์
1.10 ระบบออกเอกสารรับรองทางการแพทย์
ระบบจะต้องสามารถสร้างเอกสารหรือแบบฟอร์มรับรองตามเงื่อนไขและระเบียบที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ - ใบรับรองแพทย์ (Medical Certificate) - หนังสือรับรองการขออนุมัติใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ - หนังสือรับรองการใช้ยาเสพติดให้โทษในทางการแพทย์ประเภท 2 (จ.2) - หนังสือรับรองการใช้ยาที่ต้องผ่านการรับรองจากแพทย์ 2 ท่าน - เอกสารรับรองอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องตามที่โรงพยาบาลกำหนด