TOR ระบบห้องตรวจแพทย์ผู้ป่วยนอก

4. ระบบห้องตรวจแพทย์ (Doctor Examination Room Module)

4.1 ข้อมูลผู้ป่วยและการเรียกคิว
4.1.1 ระบบสามารถค้นหาข้อมูลผู้ป่วยจากเลข HN หรือชื่อ-สกุล เพื่อแสดงข้อมูลพื้นฐาน เช่น อายุ เพศ สิทธิการรักษา และหน่วยบริการต้นสังกัด

4.1.2 ระบบสามารถเรียกคิวผู้ป่วยเรียงตามลำดับที่ส่งจากจุดลงทะเบียน

4.1.3 ระบบแสดงค่าสัญญาณชีพล่าสุด ได้แก่ BP, HR, RR, Temp, SpO2, น้ำหนัก ส่วนสูง และคำนวณค่า BMI อัตโนมัติ

4.1.4 ระบบแสดงประวัติการรักษาย้อนหลัง รายการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล X-ray รายการยา การวินิจฉัย และการนัดหมาย

4.2 การบันทึกผลตรวจและคำสั่งแพทย์ (SOAP Note + CPOE AI Assist)
4.2.1 ระบบรองรับการบันทึกผลตรวจในรูปแบบ SOAP Note โดยให้แพทย์สามารถพิมพ์ข้อมูล S, O, A และ Plan ได้แบบข้อความ

4.2.2 รองรับการเขียนหรือนำเข้าแบบฟอร์มการตรวจรักษาเป็น Template เพื่อบันทึกการรักษา แบบวาดภาพเพิ่มเติมได้ Sketch ภาพที่ช่วยในการบันทึกผลการตรวจได้

  1. สามารถบันทึกภาพถ่ายพร้อมระบบ Mark ตำแหน่ง (Image Annotation):
  2. สามารถระบุตำแหน่งฟันหรือจุดที่ผิดปกติในภาพได้โดยการวง/ลากเส้น
  3. เพิ่มคำอธิบาย (Tag/Comment) ต่อจุดที่ทำ Mark เพื่อใช้ในการวินิจฉัยหรือการติดตามอาการ

4.2.4 สามารถบันทึกภาพและแนบวิดีโอ (Video Attachments):

  • บันทึกอาการที่เคลื่อนไหว เช่น การอ้าปาก การสบฟัน หรือการพูดผิดปกติ
  • วิดีโอจะถูกเก็บเป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนผู้ป่วย
  • รองรับการวาดภาพ (Sketch):
  • ใช้เครื่องมือวาดภาพ (Drawing tool) สำหรับทำภาพร่างแผนภาพการรักษา
  • รองรับการใช้ Body Map

4.2.5 ระบบสามารถวิเคราะห์ข้อความในส่วน Plan และแปลงเป็นรายการคำสั่งที่แยกตามประเภท ได้แก่ (1) คำสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab), (2) คำสั่งตรวจรังสีวินิจฉัย (X-ray), (3) คำสั่งหัตถการ (Procedure), (4) คำสั่งยา (Drug Order), (5) คำสั่งรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (Admit), (6) คำสั่งนัดหมายติดตามอาการ (Follow-up)

4.2.6 ระบบแสดงค่าใช้จ่ายแต่ละรายการ โดยแยกเป็น “ราคาทั้งหมด”, “ส่วนที่สิทธิสามารถเบิกได้”, และ “ส่วนที่ผู้ป่วยต้องชำระเอง”

4.2.7 ระบบสามารถแปลงข้อความการวินิจฉัยโรคเป็นรหัส ICD-10 ได้อัตโนมัติ และรองรับการเลือกหลายรหัส

4.2.8 ระบบสามารถแปลงหัตถการเป็นรหัส ICD-9-CM ได้อัตโนมัติ

4.2.9 ระบบสามารถเรียกใช้คำสั่งจากการมาครั้งก่อนหน้า (Re-Med หรือ Re-Order) ได้โดยเลือกเฉพาะบางส่วนหรือทั้งหมด

4.2.10 ระบบรองรับการสร้างชุดคำสั่งแพทย์ล่วงหน้า (Package Order) โดยแพทย์สามารถบันทึกไว้ใช้ส่วนตัว หรือแชร์ให้แพทย์กลุ่มอื่น

4.2.11 ระบบสามารถตรวจสอบการแพ้ยา และแจ้งเตือนกรณีมีการสั่งยาที่อยู่ในรายการแพ้

4.2.12 ระบบสามารถตรวจสอบการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug Interaction) และแจ้งเตือนโดยอัตโนมัติ เมื่อแพทย์ทำการให้คำการใช้ยา

4.2.13 ระบบรองรับกระบวนการอนุมัติการใช้ยาพิเศษ โดยมีการเลือกแบบฟอร์ม แนบเหตุผล และลงนามรับรองด้วยลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์

4.2.14 ระบบสามารถพิมพ์หรือส่งออกเอกสารอนุมัติยาในระบบพร้อมแนบในเวชระเบียน

4.2.15 มีระบบการควบคุมการแก้ไขเวชระเบียน ไม่สามารถแก้ไขเวชระเบียนที่ผ่านการบันทึกผลได้ กรณีมีการเขียนแก้ไข มีระบบบันทึกการปรับปรุงรายการได้

4.2.16 ระบบสามารถสร้าง เอกสารหรือแบบฟอร์มรับรองการใช้ยาหรือเอกสารที่เกี่ยวข้อง ตามเงื่อนไขระเบียบได้ เช่น
1 ใบรับรองแพทย์
2 หนังสือรับรองการขออนุมัติค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
3 หนังสือรับรองการใช้ยาเสพติด จ2
4.. หนังสือรับการการยา ...ที่ต้องผ่านการรับรองแพทย์ 2 ท่าน (เดียวไปหาชื่อมา)
อื่นๆ

4.2.16 ระบบสามารถแปลงคำสั่งข้อความใน Plan ที่เกี่ยวกับคำสั่งทางคลินิกเฉพาะทางอื่น ๆ ได้ โดยครอบคลุม: Diet, IV Fluid, Activity, Injection, Nursing Order, Consult, Refer, Functional Test, Mental Test, Certificate, Isolation

ประเภทคำสั่ง ตัวอย่าง ผลลัพธ์ที่ระบบแปลงได้
Diet NPO, soft diet คำสั่งโภชนาการ
IV Fluid NSS 1000 ml IV drip สั่งให้สารน้ำ
Activity Bed rest สั่งจำกัดการเคลื่อนไหว
Injection Ceftriaxone 1g IV q12h ยาฉีด/ยาทาง IV
Nursing Order Monitor BP q4h คำสั่งพยาบาล
Consult Consult cardiology ส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
Refer Refer to hospital คำสั่งส่งต่อ
Functional Test ECG, Spirometry คำสั่งตรวจเฉพาะทาง
Mental Test PHQ-9, MMSE คำสั่งแบบประเมินจิตเวช
Certificate Sick leave 3 days ออกใบรับรองแพทย์
Isolation Reverse isolation คำสั่งควบคุมการติดเชื้อ

ตัวอย่างการแปลงคำสั่งจาก SOAP Note

กรณี: ไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ (Viral Syndrome)
P:

  • CBC
  • Paracetamol 500 mg 1 เม็ด ทุก 6 ชม. หลังอาหาร x 3 วัน
  • FU in 3 days
ประเภท รายการ ICD / รหัส ค่ารักษา สิทธิเบิก ส่วนเกิน
Lab CBC - 150 บาท 150 บาท 0 บาท
ยา Paracetamol 500 mg - 30 บาท 30 บาท 0 บาท
นัด นัดใน 3 วัน (16/7/2568) - - - -
Dx Viral Syndrome ICD-10: B34.9 - - -

กรณี: ก้อนที่รักแร้ขวา (Suspicious Lymph Node)
P:

  • CBC
  • Biopsy Rt axillary LN
  • Amoxicillin 500 mg tid x 7 d
  • FU with result
  • Schedule for surgery in 2 weeks (Admit)
ประเภท รายการ ICD / รหัส ค่ารักษา สิทธิเบิก ส่วนเกิน
Lab CBC - 150 บาท 150 บาท 0 บาท
Procedure Biopsy ICD-9: 40.2 1,500 บาท 1,000 บาท 500 บาท
ยา Amoxicillin 500 mg - 70 บาท 70 บาท 0 บาท
นัด นัดฟังผล + Admit (16/7/2568) - - - -
Admit Elective surgery - - -
Dx Lymphadenopathy ICD-10: R59.1 - - -

กรณี: แผลถลอกหลังรถล้ม (Soft Tissue Injury)
P:

  • CBC
  • X-ray LT leg
  • Clean dressing by nurse
  • Diclofenac 25 mg bid pc x 5 d
  • Paracetamol syrup 15 ml tid pc x 3 d
  • FU in 7 days
ประเภท รายการ ICD / รหัส ค่ารักษา สิทธิเบิก ส่วนเกิน
Lab CBC - 150 บาท 150 บาท 0 บาท
X-ray ขาซ้าย - 350 บาท 300 บาท 50 บาท
Procedure Dressing ICD-9: 93.6 200 บาท 200 บาท 0 บาท
ยา Diclofenac 25 mg - 45 บาท 30 บาท 15 บาท
ยา Paracetamol syrup - 25 บาท 25 บาท 0 บาท
นัด FU in 7 days - - - -
Dx Abrasion ICD-10: S80.0 - - -

กรณี: ตัวอย่าง SOAP Note สำหรับนัดผ่าตัดไส้ติ่ง

S: ผู้ป่วยชาย อายุ 24 ปี มีอาการปวดท้องน้อยขวา เป็นๆ หายๆ มานาน ตรวจพบ clinical appendicitis ไม่มีภาวะฉุกเฉิน

O: V/S ปกติ, ไม่มีไข้, Abdominal tenderness RLQ

A: Chronic Appendicitis

P:

- นัดผ่าตัด Appendectomy elective

- Admit ก่อนผ่าตัด 1 วัน

- CBC, BUN, Cr, EKG

- งดยาและอาหารก่อนผ่าตัด 6 ชม.

- นัดหมาย OR วันที่ 25 กรกฎาคม 2565 เวลา 09:00 น.

- นัดประเมินวิสัญญีล่วงหน้า (Pre-op Anesthesia eval) วันที่ 24 กรกฎาคม 2565 เวลา 14:00 น.

- ให้ใบคำแนะนำก่อนผ่าตัด
รายการคำสั่งที่ระบบควรแปลงอัตโนมัติ

ประเภท รายการ รายละเอียด / รหัส หมายเหตุ
Admit Admit for elective appendectomy วอร์ดศัลยกรรมชาย ก่อนวันผ่าตัด 1 วัน
Procedure Appendectomy ICD-9: 47.01 นัด OR
Lab CBC, BUN, Cr, EKG Pre-op labs ต้องมีผลก่อน OR
Order NPO 6 hrs งดน้ำงดอาหาร ก่อน OR
Consult Anesthesia evaluation นัดหมายล่วงหน้า วันที่ 24 เวลา 14:00 น.
Appointment นัดผ่าตัด วันที่ 25 ก.ค. 2565 เวลา 09:00 น. ใส่ตาราง OR
Document ใบคำแนะนำก่อนผ่าตัด เอกสารพิมพ์ออกจากระบบ ให้ผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน

ตัวอย่างที่แสดงผลในระบบ (หลังแปลง)
นัดหมาย

  • ผ่าตัด (OR): 25 กรกฎาคม 2565 เวลา 09:00 น. (ห้องผ่าตัดศัลยกรรม 1)
  • ประเมินวิสัญญี: 24 กรกฎาคม 2565 เวลา 14:00 น. (คลินิกวิสัญญี ชั้น 2)
  • Admit: 24 กรกฎาคม 2565 เวลา 08:00 น. (วอร์ดศัลยกรรมชาย)