TOR ระบบการบริการจัดการยาผู้ป่วยใน e mar
ระบบงานแพทย์และการให้คำสั่งผู้ป่วยใน (IPD-CPOE AI Assist)
1. วัตถุประสงค์ของระบบ
เพื่อสนับสนุนการทำงานของแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยใน (Inpatient) โดยให้สามารถ:
- บันทึกเวชระเบียนรายวัน (Progress Note) แบบโครงสร้างและข้อความอิสระ
- สั่งการรักษาผ่านข้อความใน Plan ที่สามารถแปลงเป็นคำสั่ง (CPOE) อัตโนมัติ
- แยกประเภทคำสั่ง Order for One Day และ Order for Continue
- วางแผนการรักษาแบบ Protocol หรือ Package ล่วงหน้า และ Activate เมื่อ Admit
- เชื่อมโยงคำสั่งไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (พยาบาล, ห้องยา, ห้อง Lab, รังสี ฯลฯ)
2. ขอบเขตของระบบ (Scope of Work)
2.1 การบันทึก Progress Note
- บันทึกในรูปแบบ S-O-A-P และข้อความอิสระ
- แยกตามวันของการรักษา และเรียกดูย้อนหลังได้
- แสดงข้อมูลอ้างอิง เช่น V/S, Lab, CXR บนหน้าจอเดียวกัน
- สามารถ Copy ผล Lab/X-ray ลงใน Note ได้
2.2 ระบบการให้คำสั่งแพทย์ (CPOE AI-assisted)
- แพทย์สามารถพิมพ์คำสั่งใน Plan แบบข้อความอิสระ
- ระบบ AI วิเคราะห์และแปลงข้อความเป็นคำสั่งแยกตามประเภท เช่น:
- คำสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab)
- คำสั่งตรวจรังสีวินิจฉัย (X-ray)
- คำสั่งยา (Drug Order)
- คำสั่งหัตถการ (Procedure)
- คำสั่งรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (Admit)
- คำสั่งนัดหมายติดตามอาการ (Follow-up)
- คำสั่งทางการพยาบาล (Nursing Order)
- คำสั่งโภชนาการ, การให้สารน้ำ, การจำกัดกิจกรรม, การแยกผู้ป่วย (Diet, IV Fluid, Activity, Isolation)
- คำสั่งแยกเป็น 2 ประเภท:
- Order for One Day (เฉพาะวัน)
- Order for Continue (ต่อเนื่อง)
- รองรับคำสั่งพิเศษ: STAT, PRN, Home Med
2.3 ระบบการสั่งยา
- รองรับคำสั่ง:
- Start Drug / Continue / Stop Drug (Off)
- PRN Drug / Home Medication
- ระบบต้องเชื่อมโยงกับระบบจ่ายยาและระบบ e-MAR ดังนี้:
- หากมีคำสั่ง Stop Drug → หยุดการจัดยาในระบบจ่ายยาทันที
- แจ้งเตือนพยาบาลให้หยุดการให้ยาใน e-MAR โดยอัตโนมัติ
- ระบบเตือนซ้ำเมื่อสั่งยาเดิม หรือมียาซ้ำในรูปแบบอื่น (IV/PO)
2.4 แผนการรักษาแบบ Protocol / Package
- แพทย์สามารถเลือกหรือออกแบบ Protocol การรักษาได้ เช่น:
- CAP Protocol, Pre-Op Appendectomy, DM with Infection
- สามารถวางแผนล่วงหน้า (Pre-Admit Plan)
- เมื่อผู้ป่วย Admit จริง ระบบ Activate คำสั่งตามที่วางไว้
2.5 การแสดงผลคำสั่งตามหน่วยงาน
- ระบบต้องสามารถแสดงคำสั่งในรูปแบบแยกตามหน่วยงาน เช่น:
- พยาบาล (Nursing Order Sheet)
- ห้องยา (Pharmacy Order Sheet)
- ห้อง Lab, ห้อง X-ray, เวชระเบียน
- ในส่วนของเภสัชกรรม:
- ต้องแสดงชื่อยา, ขนาด, Route, SIG, จำนวน, ประเภทคำสั่ง (STAT, PRN, Home Med, Continue)
- จำแนกคำสั่งตามรอบวัน (Day 1, Day 2, ...)
2.6 การจัดการข้อมูลผลตรวจ
- สามารถดูผล Lab, Imaging, Procedure ย้อนหลังบนหน้าจอบันทึก
- คลิกเพื่อคัดลอกผลมาติดใน Note ได้ทันที
2.7 สามารถบันทึกภาพถ่ายพร้อมระบบ Mark ตำแหน่ง (Image Annotation):
o สามารถระบุตำแหน่งฟันหรือจุดที่ผิดปกติในภาพได้โดยการวง/ลากเส้น
o เพิ่มคำอธิบาย (Tag/Comment) ต่อจุดที่ทำ Mark เพื่อใช้ในการวินิจฉัยหรือการติดตามอาการ
2.8 สามารถบันทึกภาพและแนบวิดีโอ (Video Attachments):
o บันทึกอาการที่เคลื่อนไหว เช่น การอ้าปาก การสบฟัน หรือการพูดผิดปกติ
o วิดีโอจะถูกเก็บเป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนผู้ป่วย
2.9 รองรับการวาดภาพ (Sketch):
o ใช้เครื่องมือวาดภาพ (Drawing tool) สำหรับทำภาพร่างแผนภาพการรักษา
o รองรับการใช้ Body Map
2.10 ระบบสามารถสร้าง เอกสารหรือแบบฟอร์มรับรองการใช้ยาหรือ2.10 เอกสารที่เกี่ยวข้อง ตามเงื่อนไขระเบียบได้ เช่น
1 ใบรับรองแพทย์
2 หนังสือรับรองการขออนุมัติค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
3 หนังสือรับรองการใช้ยาเสพติด จ2
4.. หนังสือรับการการยา ...ที่ต้องผ่านการรับรองแพทย์ 2 ท่าน (เดียวไปหาชื่อมา)
อื่นๆ
3. ข้อกำหนดทางเทคนิค
- รองรับการใช้งานผ่าน Web-based และ Tablet Device *ตั้งใจใช้งานร่วมกับรถเข็นที่มีเครื่องคอมพิวเตอร์ เพื่อให้แพทย์ทำงานได้/เคลื่อนที่ได้
- มีระบบ version control, log การเข้าใช้งาน, แก้ไข และการลงนามแพทย์
- มีระบบ Role-based Access: แพทย์ / พยาบาล / เภสัช / เจ้าหน้าที่บันทึกเวชระเบียน
4. การเชื่อมโยงระบบอื่น
- HIS / ADT: เชื่อมข้อมูลผู้ป่วย (ชื่อ, HN, วัน Admit, วินิจฉัย)
- CPOE กลาง: สำหรับผล Lab, ภาพ X-ray, Drug Profile
- e-MAR: ระบบให้ยา และบันทึกยาของพยาบาล
- เวชระเบียน: เพื่อออก discharge summary
- DRG / Coding: แปลงวินิจฉัยจาก Progress Note เป็น ICD-10 และ ICD-9-CM
5. ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
- แพทย์สามารถทำงานได้จากจุดเดียว: เขียน Note + สั่งการ + ดูผลตรวจ
- ลดความซ้ำซ้อนของการจัดยา / หยุดยา / แจ้งเตือนผิดพลาด
- พยาบาลได้รับคำสั่งชัดเจน แยกตามวัน ปฏิบัติได้ทันที
- ระบบสนับสนุนข้อมูลการทำ DRG และ Coding อัตโนมัติ
เคส 1 โรคปอดอักเสบ: Community-Acquired Pneumonia (CAP)
ผู้ป่วยชาย อายุ 56 ปี
ICD-10: J18.9
Admit: 11 ก.ค. 2568
Day 1 – Admit
Progress Note
S: ไข้ ไอมีเสมหะ 3 วัน เหนื่อยง่าย
O: T 38.7°C, RR 22, HR 102, SpO2 94%, WBC 13,200
CXR: infiltrate RLL
A: CAP – moderate severity
P: Admit for IV antibiotic, monitor VS/O2, send labs
คำสั่งแพทย์
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| CBC, BUN, Cr, CXR | Ceftriaxone 1g IV q24h |
| IV NSS 1000 ml drip over 8 hr | O2 nasal cannula 2 L/min |
| PCM 500 mg 1 tab PO q6h PRN fever | Vital sign q6h |
| SpO2 monitoring | Bed rest with bathroom privileges |
การแสดงคำสั่งแยกตามหน่วยงาน
พยาบาล
- IV NSS 1000 ml drip 8 hr
- วัด V/S ทุก 6 ชม.
- ให้ PCM 500 mg PO PRN
- ให้ O₂ nasal cannula 2 L/min
- Monitor SpO₂
- Bed rest, เข้าห้องน้ำได้
ห้อง Lab
- CBC, BUN, Cr → เช้านี้
- เวรเปลส่งฟิล์ม CXR → เช้า
ห้อง X-ray
- CXR PA view → ภายในวันนี้
เภสัชกรรม (Pharmacy Order Summary)
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณที่จัดวันนี้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Continue Drug | Ceftriaxone | 1g IV q24h | 1 vial | เริ่มรอบแรกวันนี้ |
| One Day PRN | PCM 500 mg tab | 1 tab PO q6h PRN ไข้ | 4 tabs (สูงสุด/วัน) | PRN ใช้จริงจัดรายวัน |
📅 Day 2
Progress Note
S: ไม่มีไข้ เสมหะยังมาก รับประทานได้
O: T 37.4°C, RR 20, Sat 95% RA, WBC 11,800
A: CAP – improving
P: Continue ATB, เพิ่ม Chest PT, ส่งเสมหะตรวจ
คำสั่งแพทย์
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Repeat CBC | Ceftriaxone 1g IV q24h |
| Chest physiotherapy | O₂ nasal cannula 2 L/min |
| IVF NSS 1000 ml drip over 6 hr | Vital sign q6h |
| Sputum culture | Monitor I/O |
การแสดงคำสั่งแยกตามหน่วยงาน
พยาบาล
- ให้น้ำเกลือรอบเช้า
- เรียกกายภาพ Chest PT
- วัด V/S ต่อเนื่อง
ห้อง Lab
- CBC เช้า
- Sputum C/S ส่งห้อง Lab ทันที
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณที่จัดวันนี้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Continue Drug | Ceftriaxone | 1g IV q24h | 1 vial | รอบที่ 2 |
| One Day PRN | PCM 500 mg | PO PRN (หากมีไข้) | 2 tabs | ใช้น้อยลงกว่าวันแรก |
Day 3
Progress Note
S: ไม่มีไข้ หายใจสะดวก เสมหะลด
O: T 36.9°C, RR 18, Sat 97% RA
A: CAP – resolving
P: Wean off O₂, plan discharge tomorrow
คำสั่งแพทย์
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Stop O₂ nasal cannula | Ceftriaxone 1g IV q24h |
| Stop IVF | Vital sign q8h |
| Encourage ambulation | Regular diet |
| Prepare discharge summary | - |
การแสดงคำสั่งแยกตามหน่วยงาน
พยาบาล
- ถอดสาย O₂
- เตรียมผู้ป่วยลุกเดิน
- ปรับ V/S เป็นทุก 8 ชม.
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณที่จัดวันนี้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Continue Drug | Ceftriaxone | 1g IV q24h | 1 vial | รอบที่ 3 |
| One Day PRN | PCM 500 mg | PO PRN ไข้ | 0 tab | วันนี้ไม่ใช้ |
Day 4 – Discharge
Progress Note
S: เดินเองได้ รับประทานดี ไม่มีไข้
O: T 36.7°C, WBC 8,900
A: CAP – resolved
P: Discharge today with oral med, FU OPD
คำสั่งแพทย์
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Discharge today | Home Med: Cefdinir 300 mg PO bid x 5 d |
| Remove IV line | Home Med: PCM 500 mg PO PRN fever |
| Print discharge summary | FU OPD in 7 days |
การแสดงคำสั่งแยกตามหน่วยงาน
พยาบาล
- ถอด IV
- ให้คำแนะนำก่อนกลับบ้าน
- แนบ discharge summary
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณที่จัดวันนี้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Home Med | Cefdinir | 300 mg PO bid x 5 d | 10 caps | เริ่มเย็นนี้ |
| Home Med | PCM 500 mg | PO q6h PRN | 10 tabs | สำหรับไข้/ปวดหลังกลับบ้าน |
| Stop IV Drug | Ceftriaxone | D/C | - | หยุดหลังเข็มสุดท้ายวันนี้ |
เคส 2: Acute Appendicitis – Appendectomy
ผู้ป่วยชาย อายุ 28 ปี
ICD-10: K35.8
Admit: 10 ก.ค. 2568 | OR: 11 ก.ค.
Day 1 – Admit (Pre-op)
Progress Note
S: ปวดท้องน้อยขวา 1 วัน กดเจ็บมากขึ้น ไม่มีถ่าย
O: RLQ tenderness + rebound, T 37.8°C, WBC 13,500
A: Acute appendicitis — scheduled for surgery
P: Admit for appendectomy, prepare labs, NPO, anesthesia eval
คำสั่งแพทย์
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| CBC, BUN, Cr, EKG | NPO |
| Consult Anesthesia | IV NSS 1000 ml IV drip 8 hr |
| Consent for OR | Vital sign q6h |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| ไม่มี | – | – | – | รอ OR |
Day 2 – ผ่าตัด
Progress Note
S: งดยาและอาหารเรียบร้อย ไม่มีไข้
O: V/S stable, GPE okay
A: Appendicitis — Proceed to OR
P: OR appendectomy, IV ATB, analgesia, monitor wound
คำสั่งแพทย์
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Appendectomy (OR วันนี้ 09:00 น.) | Ceftriaxone 1g IV q24h |
| Stat PCM IV 1g post-op | Vital sign q6h |
| Wound dressing by nurse | NPO 6 hr post-op |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| STAT | PCM 1g IV | หลังผ่าตัด | 1 vial | ครั้งเดียว |
| Continue Drug | Ceftriaxone | 1g IV q24h | 1 vial | เริ่มวันแรก |
Day 3 – Post-op Day 1
Progress Note
S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ เดินได้
O: T 37.0°C, WBC 11,200, wound clean
A: POD#1 – no complication
P: Switch to oral med, monitor wound, prepare discharge
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Stop Ceftriaxone | Vital sign q8h |
| PCM 500 mg tab PO q6h PRN pain | Oral diet soft |
| Ambulate | Review for D/C tomorrow |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Stop Drug | Ceftriaxone | หยุด | – | IV จบแล้ว |
| One Day PRN | PCM 500 mg tab | PO q6h PRN | 4 tabs | ปวดแผล |
Day 4 – Discharge
Progress Note
S: อาการดี แผลแห้ง ไม่มีไข้ เดินเองได้
O: T 36.7°C, WBC 8,900
A: POD#2 – ready for D/C
P: D/C today, oral antibiotic, FU suture removal in 7 d
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Discharge home | Home Med: Amoxicillin 500 mg PO tid x 5 d |
| Remove IV line | Home Med: PCM 500 mg tab PO PRN pain |
| Print D/C summary | FU OPD in 7 days |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Home Med | Amoxicillin | 500 mg tid x 5 d | 15 caps | เริ่มมื้อเย็นวันนี้ |
| Home Med | PCM 500 mg | PO PRN pain | 10 tabs | ใช้เมื่อจำเป็น |
เคส 3กระดูกต้นขาหัก : Femur Fracture + CT + Follow-up
ผู้ป่วยหญิง อายุ 72 ปี
ICD-10: S72.0 – Fracture of neck of femur
Admit: 12 ก.ค. 2568
Day 1 – Admit
Progress Note
S: หกล้มในห้องน้ำ ขาซ้ายปวดมาก ขยับไม่ได้
O: Shortening, ext rotation L leg, pain ++
T 36.8°C, X-ray: L neck femur fx
A: Hip fracture — elderly, plan CT pelvis, admit
P: Pain control, traction, labs, schedule CT
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| CBC, BUN, Cr, ECG, CXR | Skin traction L leg |
| CT hip/pelvis (STAT) | Vital sign q6h |
| Tramadol 50 mg IV q8h PRN | NPO until CT complete |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| PRN IV | Tramadol | 50 mg IV q8h PRN pain | 3 amp | ปวดมากใช้ได้ |
Day 2 – Pre-op Plan
Progress Note
S: ยังปวด แต่ลดลงเล็กน้อย ไม่ไข้
O: CT pelvis: Displaced femoral neck fx
A: Femoral neck fx — plan for OR
P: Pre-op eval, consult ortho, ATB pre-op
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Consult Ortho | Skin traction continue |
| Cefazolin 1g IV stat | NPO |
| Schedule OR | VS q6h |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| STAT | Cefazolin | 1g IV ก่อน OR | 1 vial | Prophylaxis OR |
Day 3 – Post-op Day 1
Progress Note
S: ผ่าตัดเสร็จ ไม่มีไข้ ปวดแผลเล็กน้อย
O: V/S stable, wound clean
A: POD#1 – Femoral neck ORIF
P: Mobilize PT, oral med, discharge plan
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| PCM 1g tab PO tid x 3 d | Mobilize with walker |
| Enoxaparin 40 mg SC q24h | Regular diet |
| Remove drain tomorrow | VS q8h |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Oral Drug | PCM 1g tab | PO tid | 3 tabs | สำหรับวันนี้ |
| Injectable | Enoxaparin | 40 mg SC q24h | 1 amp | ป้องกันลิ่มเลือด |
Day 4 – Discharge
Progress Note
S: เดินได้ด้วย walker รับประทานดี แผลแห้ง
O: T 36.5°C, wound clean
A: POD#2 – stable, discharge plan
P: Home med, FU Ortho OPD in 1 week, remove suture 10 d
| Order for One Day | Order for Continue |
|---|---|
| Discharge today | Home Med: PCM 500 mg PO q6h PRN pain |
| Remove Foley | FU OPD Ortho 1 wk |
| Print discharge summary | FU suture removal in 10 days |
เภสัชกรรม
| ประเภท | รายการยา | ขนาด/วิธีใช้ | ปริมาณ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| Home Med | PCM 500 mg tab | PO PRN pain | 15 tabs | ใช้เมื่อปวด |