Print Output Forms
ระบบห้องฉุกเฉิน (Emergency Room System)
โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
เอกสารเลขที่: SRS-1.2.4-OUTPUT
เวอร์ชัน: 1.0
วันที่: 11 ตุลาคม 2568
ผู้จัดทำ: ทีมพัฒนาระบบ
ผู้อนุมัติ: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
วัตถุประสงค์เอกสาร
เอกสารนี้รวบรวม แบบฟอร์มสำหรับการพิมพ์ (Print Output Forms) ที่ระบบห้องฉุกเฉินจะสร้างออกมาตาม TOR ข้อ 1.2.4.5 การพิมพ์ โดยครอบคลุมแบบฟอร์มและเอกสารต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ:
- ใบรับรองแพทย์ - ใบรับรองแพทย์สมัครงาน, ใบรับรองแพทย์ลาป่วย (ไทย/อังกฤษ)
- การตรวจรักษาฉุกเฉิน - OPD CARD, ใบสั่งยา
- การส่งต่อและนัดหมาย - ใบส่งต่อรักษา, ใบนัดหมาย (ไทย/อังกฤษ)
- การรักษาเฉพาะทาง - หนังสือรับรองยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
🔗 การเชื่อมโยงกับระบบอื่น
ระบบห้องฉุกเฉินมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับระบบอื่นผ่าน API Integration เพื่อสร้างแบบฟอร์มที่สมบูรณ์:
➡️ เชื่อมโยงกับระบบเวชระเบียน (1.2.1)
- ข้อมูลผู้ป่วยพื้นฐาน (HN, ชื่อ-สกุล, วันเกิด, ที่อยู่)
- ข้อมูลการเข้ารับบริการ (VisitID, วันที่มารักษา)
- ข้อมูลการประกันและสิทธิการรักษา
➡️ เชื่อมโยงกับระบบซักประวัติ (1.2.2)
- ข้อมูลการซักประวัติและสัญญาณชีพ
- ข้อมูลการแพ้ยาและข้อมูลเบื้องต้น
- ประวัติการรักษาย้อนหลัง
➡️ เชื่อมโยงกับระบบเภสัชกรรม (1.2.13)
- ข้อมูลยาและเวชภัณฑ์ (ชื่อยา, ความแรง, วิธีใช้)
- การตรวจสอบ Drug Interaction และการแพ้ยา
- การตรวจสอบยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
➡️ เชื่อมโยงกับระบบงานชันสูตร (1.2.7)
- รายการตรวจ Lab และข้อมูลการส่งตรวจ
- ผลการตรวจ Lab
➡️ เชื่อมโยงกับระบบรังสีวิทยา (1.2.8)
- รายการตรวจ X-Ray และข้อมูลการส่งตรวจ
- ผลการตรวจ X-Ray
➡️ เชื่อมโยงกับระบบนัดหมายและตารางเวรแพทย์ (1.2.6)
- ข้อมูลแพทย์เวรและตารางการปฏิบัติงาน
- การนัดหมายผู้ป่วยติดตาม
รายการ Print Output Forms
1. ใบรับรองแพทย์
1.1 ใบรับรองแพทย์สมัครงาน (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: ใบรับรองแพทย์สำหรับการสมัครงานในรูปแบบภาษาไทย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ, กระดาษหนา พร้อมลายน้ำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการตรวจรักษาฉุกเฉินและสัญญาณชีพ - ข้อมูลการวินิจฉัยและผลการตรวจ - ข้อมูลแพทย์ผู้ออกใบรับรอง - วันที่ออกใบรับรอง
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] โทร: [เบอร์โทร] │
│ │
│ ใบรับรองแพทย์ │
│ (สำหรับสมัครงาน) │
│ │
│ เลขที่: [__________] วันที่: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ข้าพเจ้า [ชื่อ-สกุลแพทย์] แพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ [เลขใบอนุญาต] │
│ │
│ ขอรับรองว่าได้ตรวจร่างกายและสุขภาพของ │
│ │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] เพศ: [______] │
│ อายุ: [___] ปี เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ HN: [____________] ที่อยู่: [________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ วันที่ตรวจ: [__/__/____] เวลา: [__:__] น. │
│ แผนก: ห้องฉุกเฉิน │
│ │
│ ผลการตรวจร่างกาย: │
│ น้ำหนัก: [____] กิโลกรัม ส่วนสูง: [____] เซนติเมตร │
│ ความดันโลหิต: [____]/[____] มิลลิเมตรปรอท │
│ ชีพจร: [____] ครั้งต่อนาที อุณหภูมิ: [____] องศาเซลเซียส │
│ การหายใจ: [____] ครั้งต่อนาที BMI: [____] │
│ │
│ การตรวจระบบต่างๆ: │
│ □ ระบบไหลเวียนโลหิต: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบทางเดินหายใจ: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบทางเดินอาหาร: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบประสาท: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก: □ ปกติ □ ผิดปกติ [_______] │
│ □ ผิวหนังและเล็บ: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ตา หู คอ จมูก: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ │
│ การตรวจเพิ่มเติม (ถ้ามี): │
│ □ ตรวจปัสสาวะ: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ตรวจเลือด: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ เอกซเรย์ปอด: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ อื่นๆ: [____________________________] │
│ │
│ สรุปผลการตรวจ: │
│ □ สุขภาพแข็งแรง เหมาะสมกับการทำงาน │
│ □ มีข้อจำกัดบางประการ ระบุ: [___________________] │
│ □ ไม่เหมาะสมกับการทำงาน เนื่องจาก: [_____________] │
│ │
│ หมายเหตุ: [_________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ใบรับรองนี้ออกให้เพื่อใช้ในการสมัครงานเท่านั้น │
│ │
│ │
│ [____________________] │
│ แพทย์ [____________] │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม เลขที่ [____] │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ วันที่ [__/__/____] │
│ │
│ (ประทับตรา) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.2 ใบรับรองแพทย์สมัครงาน (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: ใบรับรองแพทย์สำหรับการสมัครงานในรูปแบบภาษาอังกฤษ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ, กระดาษหนา พร้อมลายน้ำ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ Address: [Hospital Address] Tel: [Phone] │
│ │
│ MEDICAL CERTIFICATE │
│ (For Job Application) │
│ │
│ Certificate No: [__________] Date: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ I, Dr. [Doctor's Name], Emergency Department Physician │
│ Thanarat Camp Hospital │
│ Medical License No: [License Number] │
│ │
│ Hereby certify that I have examined the health of │
│ │
│ Name: [____________________________] Gender: [______] │
│ Age: [___] years ID Number: [_____________________] │
│ HN: [____________] Address: [________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ Date of Examination: [__/__/____] Time: [__:__] │
│ Department: Emergency Room │
│ │
│ Physical Examination Results: │
│ Weight: [____] kg Height: [____] cm │
│ Blood Pressure: [____]/[____] mmHg │
│ Pulse Rate: [____] /min Temperature: [____] °C │
│ Respiratory Rate: [____] /min BMI: [____] │
│ │
│ System Examination: │
│ □ Cardiovascular: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Respiratory: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Gastrointestinal: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Neurological: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Musculoskeletal: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Skin and Nails: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ ENT: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ │
│ Additional Tests (if any): │
│ □ Urine Test: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Blood Test: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Chest X-ray: □ Normal □ Abnormal [__________] │
│ □ Others: [____________________________] │
│ │
│ Summary: │
│ □ Healthy and fit for work │
│ □ Some limitations, specify: [___________________] │
│ □ Not fit for work due to: [_____________] │
│ │
│ Remarks: [_________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ This certificate is issued for job application only. │
│ │
│ │
│ [____________________] │
│ Dr. [____________] │
│ Medical License No. [____] │
│ Thanarat Camp Hospital │
│ Date [__/__/____] │
│ │
│ (Official Seal) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. การตรวจรักษาฉุกเฉิน
2.1 ใบตรวจรักษา (OPD CARD)
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาในห้องฉุกเฉิน ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.4
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-เหลือง)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการมาของผู้ป่วย (มาเอง, นัดมา, รับต่อ) - ข้อมูล Screen และ Chief complaint - ข้อมูลการตรวจรักษาและ Observe - ข้อมูลการวินิจฉัยและการสั่งยา
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบบันทึกการตรวจรักษาฉุกเฉิน │
│ (ER CARD) │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] อายุ: [___] ปี │
│ สิทธิ: [______________] แพทย์: [__________________] │
│ เวร: [_________] คลินิก: ห้องฉุกเฉิน │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลการมา (ARRIVAL INFO) ═══════════════ │
│ ประเภทการมา: □ มาเอง □ นัดมา □ รับต่อจากสถานพยาบาลอื่น │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ ประเภทผู้ป่วย: □ ผู้ป่วยอุบัติเหตุ □ ผู้ป่วยฉุกเฉิน │
│ □ ผู้ป่วยตรวจโรคทั่วไป □ อื่นๆ: [_______________] │
│ │
│ เวลาเข้าห้อง: [__:__] เวลาเริ่มรักษา: [__:__] │
│ เวลาเสร็จสิ้น: [__:__] │
│ │
│ ══════════════ สัญญาณชีพ (VITAL SIGNS) ══════════════ │
│ น้ำหนัก: [____] กก. ส่วนสูง: [____] ซม. BMI: [____] │
│ อุณหภูมิ: [____] ℃ รอบเอว: [____] ซม. │
│ ชีพจร: [____] ครั้ง/นาที การหายใจ: [____] ครั้ง/นาที │
│ ความดันโลหิต: [____]/[____] mmHg │
│ │
│ ═══════════════ CHIEF COMPLAINT & SCREEN ═══════════════ │
│ อาการสำคัญ (CC): [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI): │
│ เป็นมา: [____] วัน/ชั่วโมง │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (PMH): [____________________] │
│ ประวัติครอบครัว (FH): [_________________________] │
│ ประวัติสังคม (SH): [_______________________________] │
│ │
│ □ กำลังตั้งครรภ์ □ กำลังให้นมบุตร │
│ │
│ ═════════════════ การแพ้ยา (DRUG ALLERGY) ═════════════ │
│ □ ไม่แพ้ยา │
│ □ แพ้ยา: [_______________________________] │
│ อาการ: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════════ การตรวจร่างกาย ══════════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════════ การวินิจฉัย ═══════════════════ │
│ Principal Diagnosis: │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ Other Diagnosis: │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════════ การสั่งยา ═══════════════════ │
│ □ ไม่สั่งยา │
│ 1. [_____________________________] [__________] │
│ วิธีใช้: [____________________________] │
│ 2. [_____________________________] [__________] │
│ วิธีใช้: [____________________________] │
│ 3. [_____________________________] [__________] │
│ วิธีใช้: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════════ การสั่งตรวจ ═══════════════════ │
│ □ Lab: [______________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ ═════════════════ OBSERVE & MONITOR ═════════════════ │
│ กิจกรรมที่ให้: [___________________________] │
│ สถานะของผู้ป่วย: [__________________________] │
│ การติดตาม: [_________________________________] │
│ │
│ ══════════════════= การนัดหมาย ═══════════════════ │
│ □ ไม่นัด │
│ □ นัด วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ แผนก: [_______________] หมายเหตุ: [__________] │
│ │
│ ═══════════════════ การส่งต่อ ═══════════════════ │
│ □ ไม่ส่งต่อ │
│ □ ส่งต่อไป: [____________________________] │
│ เหตุผล: [_______________________________] │
│ │
│ ══════════════== สรุปค่าใช้จ่าย ════════════════ │
│ ค่าตรวจรักษา: [___________] บาท │
│ ค่ายา: [___________] บาท │
│ ค่าตรวจ Lab/X-Ray: [___________] บาท │
│ รวมทั้งสิ้น: [___________] บาท │
│ │
│ ═══════════════ ลายเซ็นแพทย์ผู้รักษา ═══════════════ │
│ │
│ [____________________] │
│ แพทย์ [____________] │
│ วันที่ [__/__/____] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
2.2 ใบสั่งยา
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับการสั่งจ่ายยาและเวชภัณฑ์ในห้องฉุกเฉิน ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.5
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการเข้ารับบริการ - ข้อมูลการวินิจฉัยและแพทย์ผู้สั่ง - รายการยาและเวชภัณฑ์ที่สั่ง - การตรวจสอบ Drug Interaction
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบสั่งยา │
│ (Emergency Department) │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] อายุ: [___] ปี │
│ เพศ: [______] สิทธิ: [____________________] │
│ แผนก: ห้องฉุกเฉิน │
│ │
│ การวินิจฉัย: [_____________________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ การแพ้ยา: □ ไม่แพ้ยา □ แพ้ยา: [___________________] │
│ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │รายการยาและเวชภัณฑ์ │ │
│ ├──┬──────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────────┤ │
│ │ที่│ ชื่อยา/เวชภัณฑ์ │ความแรง│จำนวน│ หน่วย│ วิธีใช้ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │1.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │2.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │3.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │4.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │5.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │6.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │7.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │8.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────────┘ │
│ │
│ คำแนะนำเพิ่มเติม: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ หมายเหตุ: │
│ □ RE-MED จากประวัติการรักษา │
│ □ ใช้ Template การสั่งยา │
│ □ ตรวจสอบ Drug Interaction แล้ว │
│ │
│ แพทย์ผู้สั่งยา: [_________________________] │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ เภสัชกรผู้จ่ายยา: [_______________________] │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ [||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode HN │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. การส่งต่อและนัดหมาย
3.1 ใบส่งต่อรักษาสถานพยาบาลอื่น (ส่ง Refer)
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาที่สถานพยาบาลอื่น ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.6
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ, กระดาษหนา
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการรักษาในห้องฉุกเฉิน - ข้อมูลการวินิจฉัยและการรักษาที่ได้รับ - เหตุผลในการส่งต่อ - ข้อมูลแพทย์ผู้ส่งต่อ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] โทร: [เบอร์โทร] │
│ │
│ ใบส่งต่อรักษาผู้ป่วย │
│ (REFERRAL FORM) │
│ │
│ เลขที่: [__________] วันที่: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ เรียน: แพทย์ผู้อำนวยการ/แพทย์เจ้าของไข้ │
│ [ชื่อสถานพยาบาลปลายทาง] │
│ │
│ ด้วยผู้ป่วยชื่อ [____________________________] │
│ อายุ [___] ปี เพศ [______] HN: [____________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_________________________] │
│ ที่อยู่: [_____________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ เบอร์โทร: [_______________] │
│ │
│ ได้มารับการรักษา ณ ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ เมื่อวันที่ [__/__/____] เวลา [__:__] น. │
│ │
│ อาการสำคัญเมื่อมา: [___________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ผลการตรวจร่างกาย: │
│ สัญญาณชีพ: ความดันโลหิต [____]/[____] mmHg │
│ ชีพจร [____] ครั้ง/นาที อุณหภูมิ [____] ℃ │
│ การหายใจ [____] ครั้ง/นาที │
│ │
│ การตรวจร่างกาย: [___________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/รังสี: │
│ Lab: [____________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ X-Ray: [__________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ การวินิจฉัย: │
│ Principal Diagnosis: [_____________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ Other Diagnosis: [__________________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ การรักษาที่ได้รับ: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ยาที่ได้รับ: │
│ 1. [_____________________________] [__________] │
│ 2. [_____________________________] [__________] │
│ 3. [_____________________________] [__________] │
│ │
│ เหตุผลที่ส่งต่อ: │
│ □ ต้องการการรักษาเฉพาะทาง │
│ □ ต้องการเครื่องมือ/อุปกรณ์พิเศษ │
│ □ ต้องการผ่าตัด │
│ □ ขาดแคลนเตียง │
│ □ ตามความประสงค์ของผู้ป่วย/ญาติ │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ รายละเอียดเพิ่มเติม: [____________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ความเร่งด่วน: │
│ □ ฉุกเฉิน (ภายใน 24 ชั่วโมง) │
│ □ เร่งด่วน (ภายใน 1 สัปดาห์) │
│ □ ปกติ (ภายใน 1 เดือน) │
│ │
│ ข้อมูลติดต่อในกรณีฉุกเฉิน: │
│ ชื่อผู้ติดต่อ: [____________________________] │
│ เบอร์โทร: [_______________] ความสัมพันธ์: [_______] │
│ │
│ จึงเรียนมาเพื่อโปรดรับผู้ป่วยไปรักษาต่อ │
│ │
│ ขอแสดงความนับถือ │
│ │
│ [____________________] │
│ แพทย์ [____________] │
│ ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ โทร: [_______________] │
│ วันที่ [__/__/____] เวลา [__:__] │
│ │
│ (ประทับตรา) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.2 ใบนัดหมาย (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับการนัดหมายผู้ป่วยติดตามการรักษาในรูปแบบภาษาไทย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.7
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการเข้ารับบริการ - ข้อมูลการนัดหมาย (วัน เวลา แผนก) - สาเหตุการนัดและคำแนะนำ - การสั่ง Lab/X-Ray ล่วงหน้า
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] โทร: [เบอร์โทร] │
│ │
│ ใบนัดหมาย │
│ (APPOINTMENT CARD) │
│ │
│ เลขที่: [__________] วันที่: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ HN: [____________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [______] │
│ เบอร์โทร: [_______________] │
│ │
│ วันที่มารักษาครั้งนี้: [__/__/____] │
│ แผนก: ห้องฉุกเฉิน │
│ แพทย์ผู้รักษา: [_________________________] │
│ │
│ การวินิจฉัย: [_____________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ รายละเอียดการนัด │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │
│ │ วันที่นัด: [__/__/____] ([วันในสัปดาห์]) │ │
│ │ เวลา: [__:__] น. │ │
│ │ แผนกที่นัด: [__________________________] │ │
│ │ ห้อง: [_________________] │ │
│ │ │ │
│ │ ประเภทการนัด: │ │
│ │ □ ติดตามผลการรักษา │ │
│ │ □ เปลี่ยนแผนการรักษา │ │
│ │ □ ตรวจซ้ำ │ │
│ │ □ รับผลตรวจ Lab/X-Ray │ │
│ │ □ อื่นๆ: [_________________________] │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ สาเหตุการนัด: [_____________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ การตรวจล่วงหน้า: │
│ □ ไม่มี │
│ □ Lab: [______________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ คำแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนมาตรวจ: │
│ □ งดอาหาร [___] ชั่วโมงก่อนตรวจ │
│ □ ดื่มน้ำมาก │
│ □ หยุดยาบางชนิด │
│ □ นำยามาด้วย │
│ □ นำผลตรวจเก่ามาด้วย │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ หมายเหตุพิเศษ: [_________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ** กรุณานำใบนัดนี้มาทุกครั้งที่มารับการรักษา ** │
│ │
│ ในกรณีที่ไม่สามารถมาตามนัดได้ กรุณาติดต่อล่วงหน้า │
│ โทร: [_______________] ต่อ [____] │
│ │
│ ผู้ออกใบนัด: [_________________________] │
│ วันที่ออกใบนัด: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ │
│ [||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode HN │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.3 ใบนัดหมาย (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับการนัดหมายผู้ป่วยติดตามการรักษาในรูปแบบภาษาอังกฤษ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.7
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ Address: [Hospital Address] Tel: [Phone] │
│ │
│ APPOINTMENT CARD │
│ ใบนัดหมาย │
│ │
│ Card No: [__________] Date: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ HN: [____________] │
│ Name: [____________________________] │
│ Age: [___] years Gender: [______] │
│ Phone: [_______________] │
│ │
│ Last Visit Date: [__/__/____] │
│ Department: Emergency Room │
│ Attending Physician: [_________________________] │
│ │
│ Diagnosis: [_______________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ APPOINTMENT DETAILS │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │
│ │ Appointment Date: [__/__/____] ([Day of Week]) │ │
│ │ Time: [__:__] │ │
│ │ Department: [__________________________] │ │
│ │ Room: [_________________] │ │
│ │ │ │
│ │ Appointment Type: │ │
│ │ □ Follow-up │ │
│ │ □ Treatment Plan Review │ │
│ │ □ Re-examination │ │
│ │ □ Lab/X-Ray Results │ │
│ │ □ Others: [_________________________] │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ Reason for Appointment: [____________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ Pre-appointment Tests: │
│ □ None │
│ □ Lab: [______________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ □ Others: [_____________________________] │
│ │
│ Pre-appointment Instructions: │
│ □ Fast for [___] hours before examination │
│ □ Drink plenty of water │
│ □ Stop certain medications │
│ □ Bring current medications │
│ □ Bring previous test results │
│ □ Others: [_____________________________] │
│ │
│ Special Notes: [___________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ** Please bring this appointment card for every visit ** │
│ │
│ If unable to keep appointment, please call in advance │
│ Phone: [_______________] Ext: [____] │
│ │
│ Issued by: [_________________________] │
│ Issue Date: [__/__/____] Time: [__:__] │
│ │
│ [||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode HN │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. การรักษาเฉพาะทาง
4.1 หนังสือรับรองยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับออกหนังสือรับรองการใช้ยาที่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.8
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, กระดาษหนา พร้อมลายน้ำ, มีหัวกระดาษทางการ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการเข้ารับบริการ - ข้อมูลการตรวจรักษาฉุกเฉินและการวินิจฉัย - ข้อมูลยาที่สั่งจ่าย (จากระบบเภสัชกรรม) - ข้อมูลแพทย์ผู้รักษาและการลงนาม
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ หนังสือรับรองยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ เลขที่หนังสือ: [_________________] │
│ วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ เรื่อง: หนังสือรับรองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ │
│ │
│ เรียน: [_____________________________] │
│ │
│ ด้วยผู้ป่วยชื่อ [____________________________] │
│ อายุ [___] ปี เพศ [______] HN: [____________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_________________________] │
│ ที่อยู่: [_____________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ได้มารับการรักษา ณ ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ เมื่อวันที่ [__/__/____] เวลา [__:__] น. │
│ │
│ จากการตรวจรักษาพบว่า: │
│ อาการสำคัญ: [____________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ การตรวจร่างกาย (Physical Examination): │
│ สัญญาณชีพ: ความดันโลหิต [____]/[____] mmHg │
│ ชีพจร [____] ครั้ง/นาที อุณหภูมิ [____] ℃ │
│ การหายใจ [____] ครั้ง/นาที │
│ │
│ ผลการตรวจร่างกาย: [_________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/รังสี (ถ้ามี): │
│ Lab: [____________________________________________] │
│ X-Ray: [__________________________________________] │
│ │
│ การวินิจฉัย: [___________________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ จำเป็นต้องได้รับยาดังต่อไปนี้: │
│ │
│ ┌────┬─────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐ │
│ │ที่ │ ชื่อยา │ ความแรง │ จำนวน │ วิธีใช้ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │
│ │ 1. │ [________________] │ [_____] │ [_____] │ [_____] │ │
│ │ │ Generic: [________] │ │ │ │ │
│ │ │ Brand: [__________] │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │
│ │ 2. │ [________________] │ [_____] │ [_____] │ [_____] │ │
│ │ │ Generic: [________] │ │ │ │ │
│ │ │ Brand: [__________] │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │
│ │ 3. │ [________________] │ [_____] │ [_____] │ [_____] │ │
│ │ │ Generic: [________] │ │ │ │ │
│ │ │ Brand: [__________] │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │
│ │ 4. │ [________________] │ [_____] │ [_____] │ [_____] │ │
│ │ │ Generic: [________] │ │ │ │ │
│ │ │ Brand: [__________] │ │ │ │ │
│ └────┴─────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘ │
│ │
│ เหตุผลที่ต้องใช้ยานอกบัญชี: │
│ □ ไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีฤทธิ์เทียบเท่า │
│ □ ผู้ป่วยแพ้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ │
│ □ ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติไม่เหมาะสมกับอาการ │
│ □ ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติไม่มีผลในการรักษา │
│ □ เป็นกรณีฉุกเฉินที่จำเป็นต้องใช้ยาทันที │
│ □ อื่นๆ (ระบุ): [_________________________] │
│ │
│ รายละเอียดเพิ่มเติม: [_____________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ระยะเวลาการรักษา: [___] วัน/เดือน │
│ ผลที่คาดหวัง: [___________________________] │
│ │
│ ความจำเป็นเร่งด่วน: │
│ □ ฉุกเฉิน (ต้องใช้ทันที) │
│ □ เร่งด่วน (ภายใน 24 ชั่วโมง) │
│ □ ปกติ │
│ │
│ หมายเหตุ: [_________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา │
│ │
│ ขอแสดงความนับถือ │
│ │
│ [____________________] │
│ แพทย์ [____________] │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม เลขที่ [____] │
│ ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ โทร: [_______________] │
│ วันที่ [__/__/____] │
│ │
│ (ประทับตรา) │
│ │
│ ................................. สำเนาผู้ป่วย │
│ │
│ เพื่อการติดตาม/สอบสวน: │
│ ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อยา: □ ดี □ ปานกลาง □ ไม่ดี │
│ ผลข้างเคียง: □ ไม่มี □ มี (ระบุ): [_______________] │
│ ความคิดเห็นของผู้ป่วย: [____________________________] │
│ │
│ [||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode/QR Code │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
หมายเหตุสำหรับการพัฒนา
การ Generate Print Output
- ระบบต้องสามารถสร้างไฟล์ PDF จากแบบฟอร์มทั้งหมด
- รองรับการสร้างแบบฟอร์มทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ
- Auto-fill ข้อมูลจากการตรวจรักษาฉุกเฉินแบบละเอียด
- เชื่อมโยงข้อมูลจากระบบอื่นผ่าน API Integration
การใช้งานเฉพาะห้องฉุกเฉิน
- แพทย์สามารถพิมพ์แบบฟอร์มได้ทันทีหลังการตรวจรักษา
- ระบบจะตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูลก่อนการพิมพ์
- บันทึก Log การพิมพ์เพื่อการตรวจสอบและความปลอดภัย
- รองรับการพิมพ์ในสภาวะฉุกเฉินและการรักษาต่อเนื่อง
การรักษาความปลอดภัย
- แบบฟอร์มจะมี QR Code หรือ Barcode สำหรับการ verify ความถูกต้อง
- มีระบบ Digital Signature สำหรับแพทย์ (ถ้าสามารถทำได้)
- เก็บ Log การเข้าถึงและการพิมพ์แบบฟอร์มทั้งหมด
- ระบบสำรองข้อมูลสำหรับกรณีฉุกเฉิน
ข้อควรระวังสำหรับห้องฉุกเฉิน
- ระบบต้องทำงานได้รวดเร็วในสภาวะฉุกเฉิน
- มีระบบ Backup เมื่อระบบหลักมีปัญหา
- การพิมพ์ต้องรองรับในสภาวะไฟฟ้าขัดข้อง
- ข้อมูลต้องถูกบันทึกแม้ในระหว่างการรักษาฉุกเฉิน
เอกสารนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้ในการพัฒนาระบบห้องฉุกเฉินสำหรับโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ และต้องได้รับการอนุมัติจากผู้มีอำนาจก่อนนำไปใช้ในการพัฒนาระบบ
วัตถุประสงค์: ใบรับรองแพทย์สำหรับการลาป่วยในรูปแบบภาษาไทย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.2
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ, กระดาษหนา พร้อมลายน้ำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการเข้ารับบริการ - ข้อมูลการตรวจรักษาฉุกเฉินและการวินิจฉัย - ระยะเวลาการพักรักษาตัวที่แนะนำ - ข้อมูลแพทย์ผู้ออกใบรับรอง
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] โทร: [เบอร์โทร] │
│ │
│ ใบรับรองแพทย์ │
│ (สำหรับลาป่วย) │
│ │
│ เลขที่: [__________] วันที่: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ข้าพเจ้า [ชื่อ-สกุลแพทย์] แพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ [เลขใบอนุญาต] │
│ │
│ ขอรับรองว่าได้ตรวจรักษา │
│ │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] เพศ: [______] │
│ อายุ: [___] ปี เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ HN: [____________] ที่อยู่: [________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ วันที่มารับการรักษา: [__/__/____] เวลา: [__:__] น. │
│ แผนก: ห้องฉุกเฉิน │
│ │
│ อาการสำคัญ: [_____________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ผลการตรวจร่างกาย: │
│ สัญญาณชีพ: ความดันโลหิต [____]/[____] mmHg │
│ ชีพจร [____] ครั้ง/นาที อุณหภูมิ [____] ℃ │
│ การหายใจ [____] ครั้ง/นาที │
│ │
│ การตรวจร่างกาย: [___________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ การวินิจฉัย: [_____________________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ การรักษาที่ได้รับ: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ คำแนะนำ: │
│ □ พักผ่อน │
│ □ งดทำงาน/เรียน │
│ □ หลีกเลี่ยงกิจกรรมหนัก │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ ระยะเวลาที่ควรพักรักษาตัว: │
│ ตั้งแต่วันที่ [__/__/____] ถึงวันที่ [__/__/____] │
│ รวม [____] วัน │
│ │
│ หมายเหตุ: [_________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ใบรับรองนี้ออกให้เพื่อใช้ในการลาป่วยเท่านั้น │
│ │
│ │
│ [____________________] │
│ แพทย์ [____________] │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม เลขที่ [____] │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ วันที่ [__/__/____] │
│ │
│ (ประทับตรา) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.4 ใบรับรองแพทย์ลาป่วย (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: ใบรับรองแพทย์สำหรับการลาป่วยในรูปแบบภาษาอังกฤษ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.4.5.3
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ, กระดาษหนา พร้อมลายน้ำ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ Address: [Hospital Address] Tel: [Phone] │
│ │
│ MEDICAL CERTIFICATE │
│ (For Sick Leave) │
│ │
│ Certificate No: [__________] Date: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ I, Dr. [Doctor's Name], Emergency Department Physician │
│ Thanarat Camp Hospital │
│ Medical License No: [License Number] │
│ │
│ Hereby certify that I have examined and treated │
│ │
│ Name: [____________________________] Gender: [______] │
│ Age: [___] years ID Number: [_____________________] │
│ HN: [____________] Address: [________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ Date of Treatment: [__/__/____] Time: [__:__] │
│ Department: Emergency Room │
│ │
│ Chief Complaint: [___________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ Physical Examination: │
│ Vital Signs: Blood Pressure [____]/[____] mmHg │
│ Pulse Rate [____] /min Temperature [____] °C │
│ Respiratory Rate [____] /min │
│ │
│ Physical Findings: [__________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ Diagnosis: [_______________________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ Treatment Given: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ Recommendations: │
│ □ Rest │
│ □ No work/study │
│ □ Avoid heavy activities │
│ □ Others: [_____________________________] │
│ │
│ Recommended Sick Leave Period: │
│ From [__/__/____] to [__/__/____] │
│ Total [____] days │
│ │
│ Remarks: [_________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ This certificate is issued for sick leave purposes only. │
│ │
│ │
│ [____________________] │
│ Dr. [____________] │
│ Medical License No. [____] │
│ Thanarat Camp Hospital │
│ Date [__/__/____] │
│ │
│ (Official Seal) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘