Print Output Forms
ระบบซักประวัติ (Medical History and Examination System)
โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
เอกสารเลขที่: SRS-1.2.2-OUTPUT
เวอร์ชัน: 1.0
วันที่: 5 ตุลาคม 2568
ผู้จัดทำ: ทีมพัฒนาระบบ
ผู้อนุมัติ: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
วัตถุประสงค์เอกสาร
เอกสารนี้รวบรวม แบบฟอร์มสำหรับการพิมพ์ (Print Output Forms) ที่ระบบซักประวัติจะสร้างออกมาตาม TOR ข้อ 1.2.2.5 และ SRS ระบบซักประวัติ โดยครอบคลุมแบบฟอร์มและเอกสารต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ:
- การซักประวัติและตรวจรักษา - OPD CARD, แบบฟอร์มการซักประวัติ
- ใบรับรองแพทย์ - ใบรับรองแพทย์สมัครงาน, ใบรับรองแพทย์ลาป่วย (ไทย/อังกฤษ)
- การสั่งยาและการรักษา - ใบสั่งยา, คำแนะนำการใช้ยา
- การส่งต่อและปรึกษา - ใบส่งต่อรักษา (Refer), ใบตอบกลับการรักษา
- การนัดหมาย - ใบนัดหมาย (ไทย/อังกฤษ), การนัดติดตาม
- การสั่งตรวจ - ใบสั่งตรวจ Lab, ใบสั่งตรวจ X-Ray
🔗 การเชื่อมโยงกับระบบอื่น
ระบบซักประวัติมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับระบบอื่นผ่าน API Integration เพื่อสร้างแบบฟอร์มที่สมบูรณ์:
➡️ เชื่อมโยงกับระบบเวชระเบียน (1.2.1)
- ข้อมูลผู้ป่วยพื้นฐาน (HN, ชื่อ-สกุล, วันเกิด, ที่อยู่)
- ข้อมูลการเข้ารับบริการ (VisitID, วันที่มารักษา)
➡️ เชื่อมโยงกับระบบเภสัชกรรม (1.2.13)
- ข้อมูลยาและเวชภัณฑ์ (ชื่อยา, ความแรง, วิธีใช้)
- การตรวจสอบ Drug Interaction และการแพ้ยา
➡️ เชื่อมโยงกับระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15)
- ข้อมูลสิทธิการรักษา (ประเภทสิทธิ, การตรวจสอบ)
➡️ เชื่อมโยงกับระบบงานชันสูตร (1.2.7)
- รายการตรวจ Lab และข้อมูลการส่งตรวจ
➡️ เชื่อมโยงกับระบบรังสีวิทยา (1.2.8)
- รายการตรวจ X-Ray และข้อมูลการส่งตรวจ
รายการ Print Output Forms
1. การซักประวัติและตรวจรักษา
1.1 ใบตรวจรักษา (OPD CARD)
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับบันทึกข้อมูลการซักประวัติและการตรวจรักษาของแพทย์ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.2
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-เหลือง)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน (1.2.1) - ข้อมูลสัญญาณชีพ (Vital Signs) - ข้อมูลการซักประวัติ (Chief Complaint, HPI, PMH, FH, SH) - ข้อมูลการวินิจฉัย (ICD Code และชื่อโรค) - ข้อมูลการสั่งยา - ข้อมูลการนัดหมาย
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบบันทึกการตรวจรักษา │
│ (OPD CARD) │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] อายุ: [___] ปี │
│ สิทธิ: [______________] แพทย์: [__________________] │
│ │
│ ═══════════════ สัญญาณชีพ (VITAL SIGNS) ═══════════════ │
│ น้ำหนัก: [____] กก. ส่วนสูง: [____] ซม. BMI: [____] │
│ อุณหภูมิ: [____] ℃ รอบเอว: [____] ซม. │
│ ชีพจร: [____] ครั้ง/นาที การหายใจ: [____] ครั้ง/นาที │
│ ความดันโลหิต: [____]/[____] mmHg ท่า: [__________] │
│ │
│ ═══════════════════ การซักประวัติ ═══════════════════ │
│ อาการสำคัญ (CC): [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI): │
│ เป็นมา: [____] วัน │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (PMH): │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติครอบครัว (FH): [____________________________] │
│ ประวัติสังคม (SH): [_______________________________] │
│ │
│ □ กำลังตั้งครรภ์ □ กำลังให้นมบุตร │
│ │
│ ═════════════════ การแพ้ยา (DRUG ALLERGY) ═════════════ │
│ □ ไม่แพ้ยา │
│ □ แพ้ยา: [_______________________________] │
│ อาการ: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════════ การตรวจร่างกาย ══════════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════════ การวินิจฉัย ═══════════════════ │
│ Principal Diagnosis: │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ Other Diagnosis: │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ ICD Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════════ การสั่งยา ═══════════════════ │
│ □ ไม่สั่งยา │
│ 1. [_____________________________] [__________] │
│ วิธีใช้: [____________________________] │
│ 2. [_____________________________] [__________] │
│ วิธีใช้: [____________________________] │
│ 3. [_____________________________] [__________] │
│ วิธีใช้: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════════ การสั่งตรวจ ═══════════════════ │
│ □ Lab: [______________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════════= การนัดหมาย ═══════════════════ │
│ □ ไม่นัด │
│ □ นัด วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ แผนก: [_______________] หมายเหตุ: [__________] │
│ │
│ ═══════════════ ลายเซ็นแพทย์ผู้รักษา ═══════════════ │
│ │
│ [____________________] │
│ แพทย์ [____________] │
│ วันที่ [__/__/____] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.2 แบบฟอร์มการซักประวัติแบบละเอียด
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับการซักประวัติแบบละเอียด โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการซับซ้อน ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.2.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, 2 หน้า
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและสัญญาณชีพ - Template การซักประวัติตามแผนก (ถ้ามี) - ประวัติการซักประวัติย้อนหลัง
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ แบบฟอร์มการซักประวัติแบบละเอียด │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] ชื่อ-สกุล: [____________________] │
│ วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] แพทย์: [__________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลพื้นฐาน (BASIC INFORMATION) ══════════│
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [______] อาชีพ: [_______________] │
│ สิทธิ: [_______________] ที่อยู่: [____________________] │
│ │
│ ═══════════════ สัญญาณชีพ (VITAL SIGNS) ═══════════════ │
│ ┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐ │
│ │ น้ำหนัก │ ส่วนสูง │ BMI │ รอบเอว │ │
│ │ [___] กก. │ [___] ซม. │ [___] │ [___] ซม. │ │
│ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ อุณหภูมิ │ ชีพจร │ การหายใจ │ ความดันโลหิต│ │
│ │ [___] ℃ │ [___]/นาที │ [___]/นาที │ [___]/[___] │ │
│ └─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘ │
│ │
│ ═════════════ อาการสำคัญ (CHIEF COMPLAINT) ═══════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI) ═══════════ │
│ เป็นมา: [____] วัน/เดือน/ปี │
│ │
│ ลักษณะอาการ: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ปัจจัยที่ทำให้อาการดีขึ้น: │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ปัจจัยที่ทำให้อาการแย่ลง: │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ อาการร่วม: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ══════════ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (PMH) ═══════════ │
│ โรคประจำตัว: │
│ □ ไม่มี │
│ □ เบาหวาน □ ความดันโลหิตสูง □ หอบหืด │
│ □ โรคหัวใจ □ โรคไต □ โรคตับ │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ ประวัติการผ่าตัด: │
│ □ ไม่เคย │
│ □ เคย: [_____________________________] ปี [____] │
│ │
│ ประวัติการนอนโรงพยาบาล: │
│ □ ไม่เคย │
│ □ เคย: [_____________________________] ปี [____] │
│ │
│ ══════════ ประวัติครอบครัว (FAMILY HISTORY) ══════════ │
│ บิดา: [_____________________________] สถานะ: [_____] │
│ มารดา: [____________________________] สถานะ: [_____] │
│ พี่น้อง: [___________________________] สถานะ: [_____] │
│ │
│ โรคที่พบในครอบครัว: │
│ □ เบาหวาน □ ความดันโลหิตสูง □ โรคหัวใจ │
│ □ มะเร็ง □ โรคจิต □ อื่นๆ: [_______] │
│ │
│ ═══════════ ประวัติสังคม (SOCIAL HISTORY) ═══════════ │
│ สถานภาพ: □ โสด □ สมรส □ หย่า □ หม้าย │
│ ระดับการศึกษา: [____________________] │
│ อาชีพ: [____________________] รายได้: [__________] บาท/เดือน│
│ │
│ การสูบบุหรี่: □ ไม่สูบ □ สูบ [___] มวน/วัน เป็นเวลา [___]ปี│
│ การดื่มสุรา: □ ไม่ดื่ม □ ดื่ม [_______________] │
│ การใช้สารเสพติด: □ ไม่ใช้ □ ใช้ [________________] │
│ │
│ การออกกำลังกาย: □ ไม่ออกกำลัง □ ออกกำลัง [____________] │
│ นิสัยการนอน: นอน [__:__] น. ตื่น [__:__] น. │
│ │
│ ═══════════════ การแพ้ยาและอาหาร ═══════════════ │
│ □ ไม่มีประวัติแพ้ยา │
│ □ แพ้ยา: │
│ ยาที่แพ้: [_____________________________] │
│ อาการ: [______________________________] │
│ ความรุนแรง: □ เล็กน้อย □ ปานกลาง □ รุนแรง │
│ │
│ □ แพ้อาหาร: [_____________________________] │
│ □ แพ้สิ่งแวดล้อม: [__________________________] │
│ │
│ ═══════════════ สำหรับผู้ป่วยหญิง ═══════════════ │
│ ประวัติการมีประจำเดือน: อายุที่มีครั้งแรก [___] ปี │
│ วงจรประจำเดือน: [___] วัน ปริมาณ: □ น้อย □ ปกติ □ มาก │
│ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย: [__/__/____] │
│ │
│ ประวัติการตั้งครรภ์: │
│ □ ไม่เคยตั้งครรภ์ │
│ □ เคยตั้งครรภ์ [___] ครั้ง คลอด [___] คน แท้ง [___] คน │
│ │
│ ปัจจุบัน: □ ไม่ได้ตั้งครรภ์ □ กำลังตั้งครรภ์ [___] สัปดาห์ │
│ □ กำลังให้นมบุตร │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. ใบรับรองแพทย์
2.1 ใบรับรองแพทย์สมัครงาน (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: ใบรับรองแพทย์สำหรับการสมัครงานในรูปแบบภาษาไทย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ, กระดาษหนา พร้อมลายน้ำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการตรวจรักษาและผลการตรวจ - ข้อมูลแพทย์ผู้ออกใบรับรอง - วันที่ออกใบรับรอง
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] โทร: [เบอร์โทร] │
│ │
│ ใบรับรองแพทย์ │
│ (สำหรับสมัครงาน) │
│ │
│ เลขที่: [__________] วันที่: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ข้าพเจ้า [ชื่อ-สกุลแพทย์] แพทย์ประจำโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ [เลขใบอนุญาต] │
│ │
│ ขอรับรองว่าได้ตรวจร่างกายและสุขภาพของ │
│ │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] เพศ: [______] │
│ อายุ: [___] ปี เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ HN: [____________] ที่อยู่: [________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ วันที่ตรวจ: [__/__/____] เวลา: [__:__] น. │
│ │
│ ผลการตรวจร่างกาย: │
│ น้ำหนัก: [____] กิโลกรัม ส่วนสูง: [____] เซนติเมตร │
│ ความดันโลหิต: [____]/[____] มิลลิเมตรปรอท │
│ ชีพจร: [____] ครั้งต่อนาที อุณหภูมิ: [____] องศาเซลเซียส │
│ │
│ การตรวจระบบต่างๆ: │
│ □ ระบบไหลเวียนโลหิต: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบทางเดินหายใจ: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบทางเดินอาหาร: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบประสาท: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก: □ ปกติ □ ผิดปกติ [_______] │
│ □ ผิวหนังและเล็บ: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ │
│ การตรวจเพิ่มเติม: │
│ □ ตรวจปัสสาวะ: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ ตรวจเลือด: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ เอกซเรย์ปอด: □ ปกติ □ ผิดปกติ [___________] │
│ □ อื่นๆ: [_____________________________] │
│ │
│ สรุปผลการตรวจ: │
│ □ สุขภาพแข็งแรงดี สามารถปฏิบัติงานได้ตามปกติ │
│ □ สุขภาพแข็งแรงดี มีข้อจำกัดในการปฏิบัติงาน คือ │
│ [________________________________________________] │
│ □ ไม่สามารถปฏิบัติงานได้ เนื่องจาก │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ หมายเหตุ: [____________________________] │
│ │
│ │
│ ออกให้ ณ วันที่ [__/__/____] │
│ │
│ [____________________] │
│ ([ชื่อ-สกุลแพทย์]) │
│ แพทย์ผู้ออกใบรับรอง │
│ ใบอนุญาตเลขที่ [______] │
│ │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. การสั่งยาและการรักษา
3.1 ใบสั่งยา
วัตถุประสงค์: ใบสั่งยาที่ออกจากการซักประวัติและการตรวจรักษา ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.3
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-ชมพู-เหลือง)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการสั่งยาจากระบบซักประวัติ - ข้อมูลการแพ้ยาและ Drug Interaction Check - ข้อมูลแพทย์ผู้สั่งและเภสัชกรรม
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบสั่งยา │
│ PRESCRIPTION ORDER │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] Visit: [__________] วันที่: [__/__/____]│
│ ชื่อ-สกุล: [_________________________] อายุ: [___] ปี │
│ เพศ: [______] สิทธิ: [_______________] │
│ แพทย์: [____________________] แผนก: [_______________] │
│ │
│ ⚠️ การแพ้ยา (DRUG ALLERGY): │
│ □ ไม่แพ้ยา │
│ □ แพ้ยา: [_____________________________] │
│ │
│ 📋 การวินิจฉัย (DIAGNOSIS): │
│ [________________________________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการยาที่สั่งจ่าย │
├─────┬──────────────────────────┬──────────┬───────────────┤
│ ลำดับ│ ชื่อยา │ จำนวน │ วิธีใช้ │
├─────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│ 1 │ [___________________] │ [______] │ [___________] │
│ │ ความแรง: [____________] │ [____] │ [___________] │
│ │ รูปแบบ: [_____________] │ │ [___________] │
├─────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│ 2 │ [___________________] │ [______] │ [___________] │
│ │ ความแรง: [____________] │ [____] │ [___________] │
│ │ รูปแบบ: [_____________] │ │ [___________] │
├─────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│ 3 │ [___________________] │ [______] │ [___________] │
│ │ ความแรง: [____________] │ [____] │ [___________] │
│ │ รูปแบบ: [_____________] │ │ [___________] │
├─────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│ 4 │ [___________________] │ [______] │ [___________] │
│ │ ความแรง: [____________] │ [____] │ [___________] │
│ │ รูปแบบ: [_____________] │ │ [___________] │
├─────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│ 5 │ [___________________] │ [______] │ [___________] │
│ │ ความแรง: [____________] │ [____] │ [___________] │
│ │ รูปแบบ: [_____________] │ │ [___________] │
└─────┴──────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
│ │
│ 💊 คำแนะนำการใช้ยาเพิ่มเติม: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ⚠️ ข้อควรระวัง: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 🔄 การนัดรับยาครั้งต่อไป: │
│ □ ไม่นัด │
│ □ นัด วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] น. │
│ │
│ ระบบตรวจสอบ: │
│ □ ตรวจสอบการแพ้ยาแล้ว │
│ □ ตรวจสอบ Drug Interaction แล้ว │
│ □ ตรวจสอบขนาดยาแล้ว │
│ │
│ แพทย์ผู้สั่ง: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ ลายเซ็น: [____________________] │
│ │
│ ─────────────── ส่วนเภสัชกร ─────────────────── │
│ ตรวจสอบโดย: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ จ่ายยาโดย: [_________________] วันที่: [__/__/____] │
│ หมายเหตุ: [____________________________] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.2 ใบคำแนะนำผู้ป่วย
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับให้คำแนะนำผู้ป่วยแบบละเอียด ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.2.12
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการวินิจฉัย - คำแนะนำตาม Template ของโรค - ข้อมูลการนัดหมายครั้งต่อไป
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย │
│ PATIENT INSTRUCTIONS │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] ชื่อ-สกุล: [____________________] │
│ วันที่: [__/__/____] แพทย์: [____________________] │
│ การวินิจฉัย: [____________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 💊 การใช้ยา │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. รับประทานยาตามเวลาที่กำหนด │
│ □ ก่อนอาหาร □ หลังอาหาร □ ร่วมกับอาหาร □ ห่างอาหาร │
│ │
│ 2. อย่าหยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ │
│ │
│ 3. หากลืมรับประทานยา: │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 4. ข้อควรระวังเฉพาะยา: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 🥗 การรับประทานอาหาร │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. อาหารที่ควรรับประทาน: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 2. อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 3. การดื่มน้ำ: │
│ □ ดื่มน้ำมาก ๆ อย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว │
│ □ จำกัดการดื่มน้ำ │
│ □ อื่น ๆ: [_____________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 🏃 การออกกำลังกาย │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. ประเภทการออกกำลังกายที่แนะนำ: │
│ □ เดินเร็ว □ ว่ายน้ำ □ ปั่นจักรยาน □ โยคะ │
│ □ อื่น ๆ: [_____________________________] │
│ │
│ 2. ความถี่: [____] ครั้งต่อสัปดาห์ │
│ ระยะเวลา: [____] นาทีต่อครั้ง │
│ │
│ 3. ข้อควรระวัง: │
│ [________________________________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 🌡️ การปฏิบัติตัวให้เหมาะสมกับโรค │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. การพักผ่อน: │
│ □ พักผ่อนให้เพียงพอ 6-8 ชั่วโมงต่อวัน │
│ □ หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก │
│ □ อื่น ๆ: [_____________________________] │
│ │
│ 2. การดูแลตนเอง: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 3. การป้องกันการติดเชื้อ: │
│ □ ล้างมือบ่อย ๆ │
│ □ หลีกเลี่ยงผู้ป่วย │
│ □ อื่น ๆ: [_____________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ การป้องกันภาวะแทรกซ้อน │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. อาการที่ต้องระวัง: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 2. สิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 🚨 การมาพบแพทย์เมื่อมีอาการผิดปกติ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ มาพบแพทย์ทันที เมื่อมีอาการดังนี้: │
│ □ [________________________________________________] │
│ □ [________________________________________________] │
│ □ [________________________________________________] │
│ □ [________________________________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 📅 การมาตรวจตามนัด │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วันนัดครั้งต่อไป: [__/__/____] เวลา: [__:__] น. │
│ แผนก: [_______________] ห้อง: [_______________] │
│ │
│ การเตรียมตัวก่อนมาตรวจ: │
│ □ งดอาหาร [____] ชั่วโมง │
│ □ งดยา [____________________________] │
│ □ เตรียมสิ่งส่งตรวจ [___________________] │
│ □ อื่น ๆ: [_____________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 📝 หมายเหตุเพิ่มเติม │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ หากมีข้อสงสัย สามารถติดต่อ: │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ โทร: [_______________] │
│ ในเวลาราชการ: จันทร์-ศุกร์ 08:00-16:00 น. │
│ นอกเวลาราชการ: ติดต่อห้องฉุกเฉิน │
│ │
│ ออกให้โดย: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ แพทย์ผู้รักษา: [____________________] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. การส่งต่อและปรึกษา
4.1 ใบส่งต่อรักษาสถานพยาบาลอื่น (ส่ง Refer)
วัตถุประสงค์: ใบส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่น ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.4
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-เหลือง)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการส่งต่อจากระบบซักประวัติ - การตรวจสอบสิทธิจากระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15) - ข้อมูลแพทย์ผู้ส่งต่อ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบส่งต่อรักษาผู้ป่วย │
│ PATIENT REFERRAL FORM │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่ส่งต่อ: [__________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ ส่งถึง: [____________________________] │
│ สถานพยาบาล: [____________________________] │
│ แผนก: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลผู้ป่วย ═══════════════ │
│ HN: [____________] ชื่อ-สกุล: [____________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ วันเกิด: [__/__/____] อายุ: [___] ปี เพศ: [______] │
│ ที่อยู่: [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ โทรศัพท์: [_______________] สิทธิ: [_______________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลการรักษา ══════════════ │
│ วันที่เข้ารับการรักษา: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ แพทย์ผู้รักษา: [____________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ การตรวจร่างกาย ═══════════════ │
│ สัญญาณชีพ: │
│ ความดันโลหิต: [____]/[____] ชีพจร: [____] อุณหภูมิ: [____]│
│ น้ำหนัก: [____] กก. ส่วนสูง: [____] ซม. │
│ │
│ การตรวจร่างกาย: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ การวินิจฉัย ═══════════════ │
│ การวินิจฉัยขั้นต้น (Preliminary Diagnosis): │
│ [________________________________________________] │
│ ICD Code: [________] │
│ │
│ การวินิจฉัยหลัก (Main Diagnosis): │
│ [________________________________________________] │
│ ICD Code: [________] │
│ │
│ การวินิจฉัยร่วม: │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ผลการตรวจ ═══════════════ │
│ Lab: [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ X-Ray/Imaging: [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ การตรวจอื่น ๆ: [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ══════════════ การรักษาที่ให้ไว้ ══════════════ │
│ ยาที่ให้: │
│ 1. [____________________________] [__________] │
│ 2. [____________________________] [__________] │
│ 3. [____________________________] [__________] │
│ │
│ การรักษาอื่น ๆ: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ เหตุผลการส่งต่อ ═══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ประเภทการส่งต่อ: │
│ □ ฉุกเฉิน □ เร่งด่วน □ ปกติ │
│ □ ปรึกษาการรักษา □ ตรวจพิเศษ □ ผ่าตัด │
│ │
│ การขนส่ง: │
│ □ รถพยาบาล (Ambulance) □ พยาบาล Refer │
│ □ ญาติพาไป □ อื่น ๆ: [__________] │
│ │
│ จุดส่งต่อ: [____________________________] │
│ สาเหตุ: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════ การตรวจสอบสิทธิ ══════════════ │
│ สิทธิการรักษา: [____________________________] │
│ เลขที่อ้างอิง: [____________________________] │
│ ผลการตรวจสอบ: [____________________________] │
│ วันที่สิ้นสุดการส่งต่อ: [__/__/____] │
│ │
│ ═════════════ ข้อมูลติดต่อกลับ ═════════════ │
│ กรณีต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาติดต่อ: │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ โทรศัพท์: [_______________] │
│ แพทย์เวร: [_______________] │
│ │
│ ══════════════ แพทย์ผู้ส่งต่อ ══════════════ │
│ ชื่อแพทย์: [____________________] │
│ ตำแหน่ง: [____________________] │
│ ใบอนุญาตเลขที่: [__________] │
│ │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ ───────────── ส่วนสถานพยาบาลปลายทาง ───────────── │
│ รับโดย: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ เวลา: [__:__] แผนก: [____________________] │
│ หมายเหตุ: [____________________________] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
4.2 ใบตอบกลับการรักษาสถานพยาบาลอื่น (ตอบกลับ Refer)
วัตถุประสงค์: ใบตอบกลับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.5
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-ฟ้า)
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบตอบกลับการรักษาผู้ป่วย │
│ PATIENT REFERRAL REPLY FORM │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่ตอบกลับ: [__________] วันที่: [__/__/____] │
│ อ้างอิงใบส่งต่อเลขที่: [__________] │
│ │
│ ตอบกลับถึง: [____________________________] │
│ สถานพยาบาล: [____________________________] │
│ แผนก: [____________________________] │
│ แพทย์ผู้ส่งต่อ: [____________________] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลผู้ป่วย ═══════════════ │
│ HN: [____________] (HN ต้นทาง: [____________]) │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ วันเกิด: [__/__/____] อายุ: [___] ปี เพศ: [______] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลการรับรักษา ══════════════ │
│ วันที่รับผู้ป่วย: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ แพทย์ผู้รับรักษา: [____________________] │
│ แผนก: [____________________] │
│ │
│ สภาพผู้ป่วยขณะมาถึง: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ การตรวจรักษา ═══════════════ │
│ การตรวจร่างกายเพิ่มเติม: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ การตรวจพิเศษที่ทำ: │
│ □ Lab: [____________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ □ CT/MRI: [____________________________] │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ผลการตรวจ: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ การวินิจฉัยสุดท้าย ═══════════════ │
│ การวินิจฉัยหลัก: │
│ [________________________________________________] │
│ ICD Code: [________] │
│ │
│ การวินิจฉัยร่วม: │
│ [________________________________________________] │
│ ICD Code: [________] │
│ │
│ ══════════════ การรักษาที่ให้ ══════════════ │
│ การรักษา: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ยาที่สั่งจ่าย: │
│ 1. [____________________________] [__________] │
│ 2. [____________________________] [__________] │
│ 3. [____________________________] [__________] │
│ │
│ หัตถการที่ทำ: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ผลการรักษา ═══════════════ │
│ ผลการรักษา: │
│ □ หายดี □ ดีขึ้น □ คงเดิม │
│ □ แย่ลง □ เสียชีวิต □ อื่น ๆ │
│ │
│ ภาวะแทรกซ้อน: │
│ □ ไม่มี │
│ □ มี: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════ คำแนะนำการรักษาต่อเนื่อง ═══════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ การนัดติดตาม: │
│ □ ไม่ต้องนัด │
│ □ นัดที่โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ วันที่: [__/__/____] │
│ □ นัดที่โรงพยาบาลต้นทาง วันที่: [__/__/____] │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ หมายเหตุเพิ่มเติม ═══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ══════════════ แพทย์ผู้ตอบกลับ ══════════════ │
│ ชื่อแพทย์: [____________________] │
│ ตำแหน่ง: [____________________] │
│ แผนก: [____________________] │
│ ใบอนุญาตเลขที่: [__________] │
│ │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ ────────────── ส่วนโรงพยาบาลต้นทาง ────────────── │
│ หมายเหตุ: [____________________________] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
5. การนัดหมาย
5.1 ใบนัดหมาย (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: ใบนัดหมายสำหรับผู้ป่วยในรูปแบบภาษาไทย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.6
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการนัดหมายจากระบบซักประวัติ - การตรวจสอบวันหยุดและการเตือน - ข้อมูลแพทย์และแผนก
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบนัดหมาย │
│ APPOINTMENT CARD │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่นัด: [__________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลผู้ป่วย ═══════════════ │
│ HN: [____________] ชื่อ-สกุล: [____________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ วันเกิด: [__/__/____] อายุ: [___] ปี เพศ: [______] │
│ ที่อยู่: [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ โทรศัพท์: [_______________] │
│ │
│ ════════════════ รายละเอียดนัด ════════════════ │
│ │
│ 🗓️ วันที่นัด: [_______________________] │
│ 🕐 เวลา: [__:__] น. │
│ 🏥 แผนก: [____________________] │
│ 🚪 ห้อง: [____________________] │
│ 👨⚕️ แพทย์: [____________________] │
│ │
│ ═══════════════ ประเภทการนัด ═══════════════ │
│ □ ตรวจติดตาม □ รับผลตรวจ □ รับยา │
│ □ ฉีดยา □ เปลี่ยนแผล □ ถอนไหม │
│ □ ตรวจพิเศษ □ อื่น ๆ: [______________] │
│ │
│ ══════════════ สาเหตุการนัดหมาย ══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ══════════════ การเตรียมตัว ══════════════ │
│ □ ไม่ต้องเตรียมตัวพิเศษ │
│ □ งดอาหาร [____] ชั่วโมงก่อนมาตรวจ │
│ □ งดน้ำ [____] ชั่วโมงก่อนมาตรวจ │
│ □ งดยา: [____________________________] │
│ □ เตรียมสิ่งส่งตรวจ: [___________________] │
│ □ นำยามาให้แพทย์ดู │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ การสั่งตรวจล่วงหน้า ═══════════════ │
│ □ ไม่มี │
│ □ ตรวจเลือด: [____________________________] │
│ □ ตรวจปัสสาวะ: [__________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ การปฏิบัติตัว ═══════════════ │
│ □ รับประทานยาตามเดิม │
│ □ หยุดยา: [____________________________] │
│ □ ดูแลบาดแผล │
│ □ พักผ่อนให้เพียงพอ │
│ □ ออกกำลังกายเบา ๆ │
│ □ หลีกเลี่ยงอาหาร: [_______________________] │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อแนะนำพิเศษ ══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ⚠️ หากไม่สามารถมาตามนัดได้ กรุณาติดต่อล่วงหน้า: │
│ โทรศัพท์: [_______________] ในเวลาราชการ │
│ │
│ ⚠️ หากมีอาการดังต่อไปนี้ ให้มาพบแพทย์ทันที: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ หมายเหตุเพิ่มเติม ═══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ════════════════ การยืนยันนัด ════════════════ │
│ □ ยืนยันการนัดทางโทรศัพท์ │
│ □ ยืนยันการนัด SMS │
│ □ ไม่ต้องยืนยัน │
│ │
│ ────────────────────────────────────── │
│ ผู้ออกใบนัด: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ แพทย์ผู้นัด: [____________________] │
│ │
│ 📍 แผนที่โรงพยาบาลและที่จอดรถ │
│ [สำหรับใส่แผนที่หรือข้อมูลการเดินทาง] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
5.2 ใบนัดหมาย (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: ใบนัดหมายสำหรับผู้ป่วยในรูปแบบภาษาอังกฤษ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.5.6
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ APPOINTMENT CARD │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Appointment No: [__________] Date: [__/__/____] │
│ │
│ ═══════════════ PATIENT INFORMATION ═══════════════ │
│ HN: [____________] Name: [____________________] │
│ ID Card No: [_____________________] │
│ Date of Birth: [__/__/____] Age: [___] years Gender: [___]│
│ Address: [____________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ Phone: [_______________] │
│ │
│ ════════════════ APPOINTMENT DETAILS ════════════════ │
│ │
│ 🗓️ Appointment Date: [_______________________] │
│ 🕐 Time: [__:__] hrs │
│ 🏥 Department: [____________________] │
│ 🚪 Room: [____________________] │
│ 👨⚕️ Doctor: [____________________] │
│ │
│ ═══════════════ APPOINTMENT TYPE ═══════════════ │
│ □ Follow-up □ Lab Results □ Medicine │
│ □ Injection □ Wound Dressing □ Suture Removal │
│ □ Special Test □ Others: [______________] │
│ │
│ ══════════════ REASON FOR APPOINTMENT ══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ══════════════ PREPARATION REQUIRED ══════════════ │
│ □ No special preparation needed │
│ □ Fasting [____] hours before examination │
│ □ No water [____] hours before examination │
│ □ Stop medication: [____________________________] │
│ □ Bring specimens: [___________________] │
│ □ Bring medications for doctor review │
│ □ Others: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ADVANCE ORDERS ═══════════════ │
│ □ None │
│ □ Blood test: [____________________________] │
│ □ Urine test: [__________________________] │
│ □ X-Ray: [____________________________] │
│ □ Others: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ INSTRUCTIONS ═══════════════ │
│ □ Continue current medications │
│ □ Stop medication: [____________________________] │
│ □ Wound care │
│ □ Adequate rest │
│ □ Light exercise │
│ □ Avoid foods: [_______________________] │
│ □ Others: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════ SPECIAL NOTES ══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ⚠️ If unable to attend, please call in advance: │
│ Phone: [_______________] during office hours │
│ │
│ ⚠️ Come immediately if you experience: │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ADDITIONAL NOTES ═══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ════════════════ CONFIRMATION ════════════════ │
│ □ Phone confirmation required │
│ □ SMS confirmation │
│ □ No confirmation needed │
│ │
│ ────────────────────────────────────── │
│ Issued by: [_______________] Date: [__/__/____] │
│ Attending Doctor: [____________________] │
│ │
│ 📍 Hospital Map and Parking Information │
│ [For hospital map or transportation information] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. การสั่งตรวจ
6.1 ใบสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab)
วัตถุประสงค์: ใบสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.2.9
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-เหลือง-ชมพู)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการสั่งตรวจจากระบบซักประวัติ - รายการตรวจจากระบบงานชันสูตร (1.2.7) - ข้อมูลการเงินและการคิดค่าบริการ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ │
│ LABORATORY ORDER FORM │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Lab Order No: [__________] Date: [__/__/____] │
│ Time: [__:__] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลผู้ป่วย ═══════════════ │
│ HN: [____________] ชื่อ-สกุล: [____________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ วันเกิด: [__/__/____] อายุ: [___] ปี เพศ: [______] │
│ ที่อยู่: [____________________________] │
│ โทรศัพท์: [_______________] สิทธิ: [_______________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลการสั่งตรวจ ══════════════ │
│ แพทย์ผู้สั่ง: [____________________] แผนก: [__________] │
│ ห้องแพทย์: [________] ห้องรับผล: [________] │
│ ความเร่งด่วน: □ ปกติ □ เร่งด่วน □ ฉุกเฉิน (STAT) │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลทางคลินิก ═══════════════ │
│ การวินิจฉัย: [____________________________] │
│ ICD Code: [________] │
│ │
│ ข้อมูลทางคลินิก (Clinical Information): │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ รายการตรวจ ═══════════════ │
├─────┬──────────────────────────┬────────┬─────────────────┤
│ ลำดับ│ รายการตรวจ │ รหัส │ ประเภทสิ่งส่งตรวจ │
├─────┼──────────────────────────┼────────┼─────────────────┤
│ 1 │ [___________________] │ [____] │ □ เลือด □ ปัสสาวะ│
│ │ │ │ □ อุจจาระ □ อื่นๆ │
├─────┼──────────────────────────┼────────┼─────────────────┤
│ 2 │ [___________________] │ [____] │ □ เลือด □ ปัสสาวะ│
│ │ │ │ □ อุจจาระ □ อื่นๆ │
├─────┼──────────────────────────┼────────┼─────────────────┤
│ 3 │ [___________________] │ [____] │ □ เลือด □ ปัสสาวะ│
│ │ │ │ □ อุจจาระ □ อื่นๆ │
├─────┼──────────────────────────┼────────┼─────────────────┤
│ 4 │ [___________________] │ [____] │ □ เลือด □ ปัสสาวะ│
│ │ │ │ □ อุจจาระ □ อื่นๆ │
├─────┼──────────────────────────┼────────┼─────────────────┤
│ 5 │ [___________________] │ [____] │ □ เลือด □ ปัสสาวะ│
│ │ │ │ □ อุจจาระ □ อื่นๆ │
└─────┴──────────────────────────┴────────┴─────────────────┘
│ │
│ ═══════════════ การเก็บสิ่งส่งตรวจ ═══════════════ │
│ วันที่เก็บ: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ ผู้เก็บ: [____________________] │
│ │
│ ข้อแนะนำการเก็บ: │
│ □ งดอาหาร [____] ชั่วโมง │
│ □ เก็บตอนเช้า │
│ □ เก็บปัสสาวะกลางลำธาร │
│ □ เก็บอุจจาระสด │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════ การส่งตรวจ ══════════════ │
│ ห้อง Lab: [________] ชั้น: [____] │
│ ส่งโดย: [____________________] │
│ วันที่ส่ง: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ │
│ ═══════════════ หมายเหตุพิเศษ ═══════════════ │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลการเงิน ══════════════ │
│ รหัสบริการ: [________] ค่าตรวจ: [__________] บาท │
│ การเก็บเงิน: □ เก็บเงินแล้ว □ วางบิล □ สิทธิครอบคลุม │
│ │
│ ────────────────────────────────────── │
│ แพทย์ผู้สั่ง: [____________________] │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ ─────────────── ส่วนห้อง Lab ─────────────── │
│ รับโดย: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ ตรวจโดย: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ รายงานผลโดย: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ หมายเหตุ: [____________________________] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
6.2 ใบสั่งตรวจทางรังสี (X-Ray)
วัตถุประสงค์: ใบสั่งตรวจทางรังสี ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.2.2.13
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, สำเนาเก็บ (ขาว-เขียว-ชมพู)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยจากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการสั่งตรวจจากระบบซักประวัติ - รายการตรวจจากระบบรังสีวิทยา (1.2.8) - ข้อมูลการเงินและการคิดค่าบริการ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบสั่งตรวจทางรังสี │
│ RADIOLOGY ORDER FORM │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ X-Ray Order No: [__________] Date: [__/__/____] │
│ Time: [__:__] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลผู้ป่วย ═══════════════ │
│ HN: [____________] ชื่อ-สกุล: [____________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_____________________] │
│ วันเกิด: [__/__/____] อายุ: [___] ปี เพศ: [______] │
│ ที่อยู่: [____________________________] │
│ โทรศัพท์: [_______________] สิทธิ: [_______________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลการสั่งตรวจ ══════════════ │
│ แพทย์ผู้สั่ง: [____________________] แผนก: [__________] │
│ ห้องแพทย์: [________] │
│ ความเร่งด่วน: □ ปกติ □ เร่งด่วน □ ฉุกเฉิน (STAT) │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลทางคลินิก ═══════════════ │
│ การวินิจฉัยทางคลินิก (Clinical Diagnosis): │
│ [________________________________________________] │
│ ICD Code: [________] │
│ │
│ ข้อมูลทางคลินิก (Clinical Information): │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ ═══════════════ รายการตรวจ ═══════════════ │
├─────┬──────────────────┬─────────┬────────┬───────────────┤
│ ลำดับ│ รายการตรวจ │ ท่า │ ด้าน │ ห้องตรวจ │
├─────┼──────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┤
│ 1 │ [_____________] │ [_____] │ [____] │ [___________] │
│ │ รหัส: [______] │ │ │ │
├─────┼──────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┤
│ 2 │ [_____________] │ [_____] │ [____] │ [___________] │
│ │ รหัส: [______] │ │ │ │
├─────┼──────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┤
│ 3 │ [_____________] │ [_____] │ [____] │ [___________] │
│ │ รหัส: [______] │ │ │ │
├─────┼──────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┤
│ 4 │ [_____________] │ [_____] │ [____] │ [___________] │
│ │ รหัส: [______] │ │ │ │
└─────┴──────────────────┴─────────┴────────┴───────────────┘
│ │
│ ══════════════ สภาพผู้ป่วย ══════════════ │
│ □ เดินได้ □ นั่งรถเข็น □ นอนเปล │
│ □ ต้องช่วยเหลือ □ มีเครื่องช่วยหายใจ │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อควรระวัง ═══════════════ │
│ □ ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ - ห้ามเอกซเรย์ │
│ □ ผู้ป่วยแพ้สารทึบแสง │
│ □ ผู้ป่วยมีเครื่องกระตุ้นหัวใจ │
│ □ ผู้ป่วยมีสแตนเลสในร่างกาย │
│ □ อื่น ๆ: [____________________________] │
│ │
│ ═══════════════ ข้อมูลเพิ่มเติม ═══════════════ │
│ ประวัติการได้รับรังสี: [_________________________] │
│ การเตรียมตัว: [____________________________] │
│ หมายเหตุพิเศษ: [____________________________] │
│ │
│ ══════════════ ข้อมูลการเงิน ══════════════ │
│ รหัสบริการ: [________] ค่าตรวจ: [__________] บาท │
│ การเก็บเงิน: □ เก็บเงินแล้ว □ วางบิล □ สิทธิครอบคลุม │
│ │
│ ────────────────────────────────────── │
│ แพทย์ผู้สั่ง: [____________________] │
│ ลายเซ็น: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ ─────────────── ส่วนห้องรังสี ─────────────── │
│ รับโดย: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ เทคนิครังสี: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ รังสีแพทย์: [_________________] วันที่: [__/__/____] │
│ หมายเหตุ: [____________________________] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
สรุปแบบฟอร์มทั้งหมด
📋 สรุปรายการ Print Output Forms
ระบบซักประวัติมีแบบฟอร์มสำหรับการพิมพ์ทั้งหมด 15 แบบฟอร์ม แบ่งเป็น 6 หมวดหลัก:
1. การซักประวัติและตรวจรักษา (2 แบบฟอร์ม)
- 1.1 ใบตรวจรักษา (OPD CARD) - บันทึกการซักประวัติและตรวจรักษาแบบย่อ
- 1.2 แบบฟอร์มการซักประวัติแบบละเอียด - การซักประวัติครบถ้วนทุกระบบ
2. ใบรับรองแพทย์ (3 แบบฟอร์ม)
- 2.1 ใบรับรองแพทย์สมัครงาน (ภาษาไทย)
- 2.2 ใบรับรองแพทย์สมัครงาน (ภาษาอังกฤษ)
- 2.3 ใบรับรองแพทย์ลาป่วย (ภาษาไทย)
3. การสั่งยาและการรักษา (2 แบบฟอร์ม)
- 3.1 ใบสั่งยา - รายการยาและเวชภัณฑ์พร้อมตรวจสอบการแพ้และ Drug Interaction
- 3.2 ใบคำแนะนำผู้ป่วย - คำแนะนำการใช้ยาและการปฏิบัติตัว
4. การส่งต่อและปรึกษา (2 แบบฟอร์ม)
- 4.1 ใบส่งต่อรักษาสถานพยาบาลอื่น (ส่ง Refer)
- 4.2 ใบตอบกลับการรักษาสถานพยาบาลอื่น (ตอบกลับ Refer)
5. การนัดหมาย (2 แบบฟอร์ม)
- 5.1 ใบนัดหมาย (ภาษาไทย)
- 5.2 ใบนัดหมาย (ภาษาอังกฤษ)
6. การสั่งตรวจ (2 แบบฟอร์ม)
- 6.1 ใบสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab)
- 6.2 ใบสั่งตรวจทางรังสี (X-Ray)
🔗 การเชื่อมโยงข้อมูลระบบ
แบบฟอร์มทั้งหมดได้รับข้อมูลจากการเชื่อมโยงกับระบบอื่น: - ระบบเวชระเบียน (1.2.1): ข้อมูลผู้ป่วยพื้นฐาน - ระบบเภสัชกรรม (1.2.13): ข้อมูลยาและการตรวจสอบ Drug Interaction - ระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15): ข้อมูลสิทธิการรักษา - ระบบงานชันสูตร (1.2.7): รายการและผลตรวจ Lab - ระบบรังสีวิทยา (1.2.8): รายการและผลตรวจ X-Ray - ระบบการเงิน (1.2.14): ข้อมูลค่าบริการและการเก็บเงิน
✅ การตรวจสอบความถูกต้องตาม TOR
แบบฟอร์มทั้งหมดได้รับการออกแบบให้สอดคล้องกับ: - TOR ข้อ 1.2.2.5.1: ใบรับรองแพทย์ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ✅ - TOR ข้อ 1.2.2.5.2: ใบตรวจรักษา (OPD CARD) ✅ - TOR ข้อ 1.2.2.5.3: ใบสั่งยา ✅ - TOR ข้อ 1.2.2.5.4: ใบส่งต่อรักษาสถานพยาบาลอื่น ✅ - TOR ข้อ 1.2.2.5.5: ใบตอบกลับการรักษาสถานพยาบาลอื่น ✅ - TOR ข้อ 1.2.2.5.6: ใบนัดหมายภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ✅
เอกสารนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้ในการพัฒนาระบบซักประวัติสำหรับโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ และต้องได้รับการอนุมัติจากผู้มีอำนาจก่อนนำไปใช้ในการพัฒนาระบบ