Print Output Forms
ระบบตรวจสอบสิทธิ
โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
เอกสารเลขที่: SRS-1.2.15-OUTPUT
เวอร์ชัน: 1.0
วันที่: 3 ตุลาคม 2568
ผู้จัดทำ: ทีมพัฒนาระบบ
ผู้อนุมัติ: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
วัตถุประสงค์เอกสาร
เอกสารนี้รวบรวม แบบฟอร์มสำหรับการพิมพ์ (Print Output Forms) ที่ระบบตรวจสอบสิทธิจะสร้างออกมาตาม TOR ข้อ 1.2.15.2.4 ที่กำหนดไว้ ประกอบด้วย ใบยืนยันสิทธิการรักษาพยาบาล ที่ใช้ในการดำเนินงานจริง
หมายเหตุ: แบบฟอร์มนี้จะถูก generate โดยระบบเป็น PDF หรือรูปแบบอื่นที่สามารถพิมพ์ได้
รายการ Print Output Forms
1. ใบยืนยันสิทธิการรักษาพยาบาล
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มนี้จะถูกพิมพ์โดยระบบหลังจากการยืนยันสิทธิเสร็จสิ้น เพื่อเป็นหลักฐานการตรวจสอบสิทธิของผู้ป่วย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.15.2.4
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ หรือสี ตามการตั้งค่าเครื่องพิมพ์
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill:
- HN, วันที่, เวลา (จากระบบปัจจุบัน)
- ชื่อ-สกุล, เลขบัตรประชาชน, อายุ, เพศ (จากฐานข้อมูลผู้ป่วย)
- ประเภทสิทธิ, เลขที่สิทธิ, วันที่หมดอายุ (จากการตรวจสอบสิทธิ)
- แผนกที่รับบริการ (จากระบบ Visit)
- ลงชื่อผู้ตรวจสอบ (จากผู้ใช้งานระบบปัจจุบัน)
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบยืนยันสิทธิการรักษาพยาบาล │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ │
│ ชื่อ-สกุล: [________________________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_________________________] │
│ อายุ: [___] ปี [__] เดือน เพศ: [ ] ชาย [ ] หญิง │
│ │
│ ประเภทสิทธิ: [_____________________________] │
│ เลขที่สิทธิ: [_____________________________] │
│ เอกสารแสดงสิทธิอื่นๆ: │
│ เลขบัตรทอง: [_________________________] │
│ เลขบัตรประกันสังคม: [__________________] │
│ เอกสารอื่นๆ: [____________________________] │
│ │
│ วันที่เริ่มต้นสิทธิ: [__/__/____] │
│ วันที่หมดอายุสิทธิ: [__/__/____] │
│ │
│ สถานพยาบาลหลัก: [_______________________________] │
│ สถานพยาบาลรอง: [________________________________] │
│ │
│ แผนกที่รับบริการ: [________________________] │
│ วันที่และเวลาที่มารับบริการ: [__/__/____ __:__] │
│ │
│ การตรวจสอบสิทธิ: │
│ [ ] ตรวจสอบออนไลน์ผ่าน สปสช. │
│ [ ] ตรวจสอบออนไลน์ผ่าน สนย. │
│ [ ] ตรวจสอบด้วยวิธีอื่น: [_______________] │
│ │
│ สถานะการยืนยัน: [ ] ยืนยันแล้ว [ ] รอตรวจสอบ │
│ │
│ ลงชื่อผู้ตรวจสอบ: [________________________] │
│ ตำแหน่ง: [____________________] วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ หมายเหตุ: [_________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ รหัส QR สำหรับตรวจสอบความถูกต้อง: │
│ [QR CODE PLACEHOLDER] │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. ใบรับรองการมีสิทธิการรักษาพยาบาล
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับออกใบรับรองการมีสิทธิให้ผู้ป่วยเมื่อต้องการใช้บริการในสถานพยาบาลอื่น หรือเพื่อการขอรับการสนับสนุนจากหน่วยงานภายนอก
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, มีหัวกระดาษทางการ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบรับรองการมีสิทธิ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ เลขที่ใบรับรอง: [_________________] │
│ วันที่ออกใบรับรอง: [__/__/____] │
│ │
│ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า │
│ │
│ ชื่อ-สกุล: [________________________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [_________________________] │
│ HN: [____________] อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] │
│ │
│ มีสิทธิการรักษาพยาบาลตามประเภทดังต่อไปนี้: │
│ │
│ [ ] หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า │
│ เลขที่สิทธิ: [_____________________________] │
│ วันที่หมดอายุ: [__/__/____] │
│ │
│ [ ] ประกันสังคม │
│ เลขที่สิทธิ: [_____________________________] │
│ วันที่หมดอายุ: [__/__/____] │
│ │
│ [ ] ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ │
│ เลขที่สิทธิ: [_____________________________] │
│ │
│ [ ] อื่นๆ (ระบุ): [_____________________________] │
│ เลขที่สิทธิ: [_____________________________] │
│ │
│ สถานะสิทธิ ณ วันที่ออกใบรับรอง: [__________________] │
│ │
│ ออกใบรับรองนี้เพื่อ: [_____________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ ใบรับรองนี้มีอายุ [___] วัน นับแต่วันที่ออกใบรับรอง │
│ │
│ ลงชื่อ [____________________] │
│ ([____________________]) │
│ ตำแหน่ง [__________________] │
│ วันที่ [__/__/____] │
│ │
│ (ประทับตรา) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
หมายเหตุสำหรับการพัฒนา
การ Generate Print Output
- ระบบต้องสามารถสร้างไฟล์ PDF จากใบยืนยันสิทธิ
- รองรับการตั้งค่าเครื่องพิมพ์ (ขาว-ดำ/สี, ขนาดกระดาษ)
- Auto-fill ข้อมูลจากฐานข้อมูลผู้ป่วยและการตรวจสอบสิทธิ
- บันทึก Log การพิมพ์เพื่อการตรวจสอบ
การใช้งาน
- เจ้าหน้าที่สามารถพิมพ์แบบฟอร์มได้ทันทีหลังการยืนยันสิทธิ
- สามารถพิมพ์ซ้ำได้จากหน้าประวัติการตรวจสอบสิทธิ
- แบบฟอร์มจะมี QR Code หรือ Barcode สำหรับการ verify ความถูกต้อง
เอกสารนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้ในการพัฒนาระบบตรวจสอบสิทธิสำหรับโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ และต้องได้รับการอนุมัติจากผู้มีอำนาจก่อนนำไปใช้ในการพัฒนาระบบ