Print Output Forms
ระบบการเงิน (Financial Management System)
โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
เอกสารเลขที่: SRS-1.2.14-OUTPUT
เวอร์ชัน: 1.0
วันที่: 8 ตุลาคม 2568
ผู้จัดทำ: ทีมพัฒนาระบบ
ผู้อนุมัติ: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์
การปรับปรุง: ใหม่ - ครอบคลุมการจัดการเอกสารทางการเงินครบวงจร
วัตถุประสงค์เอกสาร
เอกสารนี้รวบรวม แบบฟอร์มสำหรับการพิมพ์ (Print Output Forms) ที่ระบบการเงินจะสร้างออกมาตาม TOR ข้อ 1.2.14.7 โดยครอบคลุม:
- การออกใบเสร็จรับเงิน - ใบเสร็จในรูปแบบภาษาไทยและอังกฤษ
- การออกใบแจ้งหนี้ - เอกสารแจ้งค่าใช้จ่ายและเรียกเก็บเงิน
- เอกสารการรับฝากเงิน - ใบรับฝากเงิน (มัดจำ)
- เอกสารสำหรับผู้ป่วยใน - ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน, ใบสรุปหน้างบ, รายการค่าใช้จ่าย
- ใบสั่งยา - เอกสารสำหรับการจ่ายยาที่เกี่ยวข้องกับการเงิน
🎯 เอกสารตาม TOR ระบบการเงิน
ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7 ระบบการเงินต้องสามารถพิมพ์เอกสารต่อไปนี้:
📋 เอกสารหลัก (Core Financial Documents)
- ใบเสร็จรับเงิน - ภาษาไทยและอังกฤษ
- ใบแจ้งหนี้ - เอกสารแจ้งค่าใช้จ่าย
- ใบรับฝากเงิน (มัดจำ) - เอกสารการรับฝากเงิน
🏥 เอกสารสำหรับผู้ป่วยใน (IPD Documents)
- ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน (กรณีผู้ป่วยใน) - ภาษาไทยและอังกฤษ
- ใบสรุปหน้างบ (กรณีผู้ป่วยใน) - สรุปค่าใช้จ่ายรวม
- ใบรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมด (กรณีผู้ป่วยใน) - รายละเอียดครบถ้วน
💊 เอกสารเกี่ยวกับยา
- ใบสั่งยา - ภาษาไทยและอังกฤษ (ส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเงิน)
หมายเหตุ: เอกสารเหล่านี้จะเชื่อมโยงข้อมูลจากระบบอื่นๆ ผ่าน API Integration เช่น ระบบเวชระเบียน (1.2.1), ระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15), และระบบเภสัชกรรม (1.2.13)
รายการ Print Output Forms
1. ใบเสร็จรับเงิน (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: เอกสารยืนยันการรับชำระเงินค่ารักษาพยาบาลตาม TOR ข้อ 1.2.14.3.4 และ 1.2.14.7.1 รองรับการรับชำระหลายสิทธิและหลายรูปแบบการชำระเงิน
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษความร้อน (Thermal Paper) 80mm หรือ A4 ตามการตั้งค่าของสถานพยาบาล
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลโรงพยาบาล (ชื่อ, ที่อยู่, เบอร์โทร, เลขที่ผู้เสียภาษี) - เลขที่ใบเสร็จ (Auto-generate ตาม TOR ข้อ 1.2.14.3.5) - ข้อมูลผู้ป่วย (HN, ชื่อ-สกุล, อายุ, เพศ) - รายการค่ารักษาตามหมวดค่ารักษาพยาบาล - การคำนวณส่วนลด, ยกเว้น, และเงินทอน - ข้อมูลเจ้าหน้าที่และจุดรับชำระเงิน
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ 123 ถนนราชวิถี แขวงดุสิต เขตดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 │
│ โทร: 02-xxx-xxxx เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ใบเสร็จรับเงิน │
│ RECEIPT │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่ใบเสร็จ: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ Receipt No. Date │
│ เวลา: [__:__] เจ้าหน้าที่: [______________] │
│ Time Cashier │
│ จุดรับชำระเงิน: [_______________] │
│ Terminal ID │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] สิทธิ: [______________] │
│ Age Years Sex Rights │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการค่ารักษาพยาบาล / Medical Service Details │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมวดค่ารักษา จำนวน ราคา/หน่วย ราคารวม │
│ Service Category Qty Unit Price Total │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ค่าตรวจรักษา 1 150.00 150.00 │
│ Consultation Fee │
│ ค่ายา 1 250.00 250.00 │
│ Medicine │
│ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2 300.00 600.00 │
│ Laboratory │
│ ค่าตรวจเอกซเรย์ 1 500.00 500.00 │
│ X-Ray │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวม: 1,500.00 │
│ Subtotal │
│ ส่วนลด (10%): 150.00 │
│ Discount │
│ ยกเว้น: 0.00 │
│ Exemption │
│ ยอดที่ต้องชำระ: 1,350.00 │
│ Total Amount │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ การชำระเงิน / Payment Method │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เงินสด / Cash: 1,350.00 │
│ บัตรเครดิต / Credit Card: 0.00 │
│ เงินโอน / Transfer: 0.00 │
│ สิทธิการรักษา / Rights: 0.00 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เงินที่ได้รับ: 1,500.00 │
│ Amount Received │
│ เงินทอน: 150.00 │
│ Change │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมายเหตุ / Remarks: │
│ [_________________________________________________________] │
│ │
│ ลงชื่อผู้รับเงิน: [____________________] │
│ Signature │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode Receipt No. │
│ │
│ *** ขอบคุณที่ใช้บริการ Thank you for your service *** │
│ *** กรุณาเก็บใบเสร็จไว้เป็นหลักฐาน Please keep this receipt ***│
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. ใบเสร็จรับเงิน (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: เอกสารยืนยันการรับชำระเงินสำหรับผู้ป่วยต่างชาติหรือกรณีที่ต้องการใบเสร็จภาษาอังกฤษ ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษความร้อน (Thermal Paper) 80mm หรือ A4
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ 123 Ratchavithi Road, Dusit, Dusit, Bangkok 10300 │
│ Tel: 02-xxx-xxxx Tax ID: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ OFFICIAL RECEIPT │
│ ใบเสร็จรับเงิน │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Receipt No.: [_______________] Date: [__/__/____] │
│ เลขที่ใบเสร็จ วันที่ │
│ Time: [__:__] Cashier: [______________] │
│ เวลา เจ้าหน้าที่ │
│ Terminal ID: [_______________] │
│ จุดรับชำระเงิน │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Patient Information / ข้อมูลผู้ป่วย │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ Name: [_____________________________________] │
│ ชื่อ-สกุล │
│ Age: [___] Years Sex: [_____] Rights: [______________] │
│ อายุ ปี เพศ สิทธิ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Medical Service Details / รายการค่ารักษาพยาบาล │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Service Category Qty Unit Price Total │
│ หมวดค่ารักษา จำนวน ราคา/หน่วย ราคารวม │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Consultation Fee 1 150.00 150.00 │
│ ค่าตรวจรักษา │
│ Medicine 1 250.00 250.00 │
│ ค่ายา │
│ Laboratory 2 300.00 600.00 │
│ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ │
│ X-Ray 1 500.00 500.00 │
│ ค่าตรวจเอกซเรย์ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Subtotal: 1,500.00 │
│ ยอดรวม │
│ Discount (10%): 150.00 │
│ ส่วนลด │
│ Exemption: 0.00 │
│ ยกเว้น │
│ Total Amount: 1,350.00 │
│ ยอดที่ต้องชำระ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Payment Method / การชำระเงิน │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cash / เงินสด: 1,350.00 │
│ Credit Card / บัตรเครดิต: 0.00 │
│ Transfer / เงินโอน: 0.00 │
│ Insurance Rights / สิทธิการรักษา: 0.00 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Amount Received: 1,500.00 │
│ เงินที่ได้รับ │
│ Change: 150.00 │
│ เงินทอน │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Remarks / หมายเหตุ: │
│ [_________________________________________________________] │
│ │
│ Received by: [____________________] │
│ ลงชื่อผู้รับเงิน │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode Receipt No. │
│ │
│ *** Thank you for your service ขอบคุณที่ใช้บริการ *** │
│ *** Please keep this receipt กรุณาเก็บใบเสร็จไว้เป็นหลักฐาน ***│
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. ใบแจ้งหนี้
วัตถุประสงค์: เอกสารแจ้งค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสำหรับการเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วย หน่วยงานภายนอก หรือสิทธิการรักษา ตาม TOR ข้อ 1.2.14.3.4 และ 1.2.14.7.2
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลโรงพยาบาลและผู้รับบิล - เลขที่ใบแจ้งหนี้และวันครบกำหนด - รายการค่ารักษาตามช่วงเวลาที่กำหนด - ยอดที่ชำระแล้วและยอดคงเหลือ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ 123 ถนนราชวิถี แขวงดุสิต เขตดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 │
│ โทร: 02-xxx-xxxx เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ใบแจ้งหนี้ │
│ INVOICE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่ใบแจ้งหนี้: [_______________] │
│ Invoice No. │
│ วันที่ออกบิล: [__/__/____] วันครบกำหนด: [__/__/____] │
│ Issue Date Due Date │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ออกบิลถึง / Bill To: │
│ ชื่อ: [_____________________________________________] │
│ Name │
│ ที่อยู่: [_________________________________________] │
│ Address │
│ [____________________________________________________] │
│ เบอร์โทร: [_______________] │
│ Phone │
│ เลขที่ผู้เสียภาษี: [_______________________] │
│ Tax ID │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information: │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] สิทธิ: [______________] │
│ Age Years Sex Rights │
│ ระยะเวลาการรักษา: [__/__/____] ถึง [__/__/____] │
│ Treatment Period │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการค่าใช้จ่าย / Charges Details │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วันที่ รายการ จำนวน ราคารวม │
│ Date Description Qty Amount │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 08/10/68 ค่าตรวจรักษา 1 150.00 │
│ Consultation Fee │
│ 08/10/68 ค่ายา 1 250.00 │
│ Medicine │
│ 08/10/68 ค่าตรวจเลือด 2 600.00 │
│ Blood Test │
│ 09/10/68 ค่าตรวจเอกซเรย์ 1 500.00 │
│ X-Ray │
│ 09/10/68 ค่าห้องพิเศษ (1 วัน) 1 1,200.00 │
│ Private Room (1 day) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวม: 2,700.00 │
│ Subtotal │
│ ส่วนลด (5%): 135.00 │
│ Discount │
│ ยกเว้น: 0.00 │
│ Exemption │
│ ยอดรวมทั้งสิ้น: 2,565.00 │
│ Total Amount │
│ ยอดที่ชำระแล้ว: 0.00 │
│ Amount Paid │
│ ยอดคงเหลือ: 2,565.00 │
│ Balance Due │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมายเหตุ / Remarks: │
│ กรุณาชำระเงินภายในวันครบกำหนด │
│ Please settle payment by due date │
│ │
│ การชำระเงิน / Payment Methods: │
│ - เงินสด ณ จุดรับชำระเงิน │
│ - เงินโอน บช. xxx-x-xxxxx-x ธนาคารไทยพาณิชย์ │
│ - บัตรเครดิต/เดบิต │
│ │
│ ลงชื่อ: [____________________] ตำแหน่ง: [__________] │
│ Signature Position │
│ วันที่: [__/__/____] │
│ Date │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode Invoice No. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. ใบรับฝากเงิน (มัดจำ)
วัตถุประสงค์: เอกสารยืนยันการรับฝากเงินมัดจำจากผู้ป่วยหรือญาติ ตาม TOR ข้อ 1.2.14.3.11 และ 1.2.14.7.4
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษความร้อน (Thermal Paper) 80mm หรือ A4
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลการรับฝากเงิน (วันที่, เวลา, ชื่อผู้ฝาก, จำนวนเงิน) - ข้อมูลผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง - เจ้าหน้าที่ผู้รับเงินและจุดรับฝาก
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ 123 ถนนราชวิถี แขวงดุสิต เขตดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 │
│ โทร: 02-xxx-xxxx เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ใบรับฝากเงิน (มัดจำ) │
│ DEPOSIT RECEIPT │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่ใบรับฝาก: [_______________] │
│ Deposit No. │
│ วันที่รับฝาก: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Date Time │
│ เจ้าหน้าที่: [______________] จุด: [____________] │
│ Cashier Terminal │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] สิทธิ: [______________] │
│ Age Years Sex Rights │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ฝากเงิน / Depositor Information │
│ ชื่อผู้ฝากเงิน: [________________________________] │
│ Depositor Name │
│ ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย: [____________________] │
│ Relationship │
│ เลขบัตรประชาชน: [_________________________] │
│ ID Number │
│ เบอร์โทร: [_______________] │
│ Phone │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายละเอียดการฝากเงิน / Deposit Details │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ จำนวนเงินที่ฝาก: 10,000.00 บาท │
│ Deposit Amount │
│ │
│ จำนวนเงินตัวอักษร: │
│ Amount in Words: │
│ หนึ่งหมื่นบาทถ้วน │
│ Ten Thousand Baht Only │
│ │
│ วิธีการฝาก / Deposit Method: │
│ ☑ เงินสด / Cash ☐ เงินโอน / Transfer │
│ ☐ บัตรเครดิต / Credit Card ☐ อื่นๆ / Others: [______] │
│ │
│ หมายเลขอ้างอิง: [_____________________] │
│ Reference No. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วัตถุประสงค์การฝาก / Purpose of Deposit: │
│ ☑ ค่ารักษาผู้ป่วยใน / IPD Treatment │
│ ☐ ค่าห้องพิเศษ / Private Room │
│ ☐ ค่าผ่าตัด / Surgery │
│ ☐ อื่นๆ / Others: [___________________________] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมายเหตุ / Remarks: │
│ [_________________________________________________________] │
│ │
│ เงื่อนไขการคืนเงิน: │
│ • เงินมัดจำจะถูกหักจากค่ารักษาเมื่อจำหน่าย │
│ • เงินส่วนเกินจะคืนให้ตามระเบียบของโรงพยาบาล │
│ • กรณีไม่มารับการรักษาต่อภายใน 30 วัน │
│ สามารถขอคืนเงินได้ที่จุดรับชำระเงิน │
│ │
│ Refund Conditions: │
│ • Deposit will be deducted from final bill │
│ • Excess amount will be refunded per hospital policy │
│ • If treatment is not continued within 30 days, │
│ refund can be requested at cashier │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ลงชื่อผู้ฝากเงิน: [____________________] │
│ Depositor Signature │
│ │
│ ลงชื่อผู้รับเงิน: [____________________] │
│ Received by │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode Deposit No. │
│ │
│ *** กรุณาเก็บใบรับฝากไว้เป็นหลักฐาน *** │
│ *** Please keep this deposit receipt *** │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
5. ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน (กรณีผู้ป่วยใน) - ภาษาไทย
วัตถุประสงค์: เอกสารแจ้งค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยในระหว่างพักรักษาตัว ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7.5
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยในและการ Admit - รายการค่าใช้จ่ายสะสมตั้งแต่เข้ารักษาตัว - ยอดเงินมัดจำและยอดคงเหลือ - การคำนวณตามสิทธิการรักษา
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ 123 ถนนราชวิถี แขวงดุสิต เขตดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 │
│ โทร: 02-xxx-xxxx เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน (ผู้ป่วยใน) │
│ IPD BILLING STATEMENT │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่เอกสาร: [_______________] │
│ Document No. │
│ วันที่พิมพ์: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Print Date Time │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] สิทธิ: [______________] │
│ Age Years Sex Rights │
│ วันที่เข้า: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Admit Date Time │
│ แผนก: [__________________] เตียง: [___________] │
│ Ward Bed │
│ แพทย์เจ้าของไข้: [______________________________] │
│ Attending Physician │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการค่าใช้จ่าย / Charges Summary │
│ (ตั้งแต่วันที่เข้า ถึงวันที่ [__/__/____]) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมวดค่ารักษา จำนวน ยอดเงิน │
│ Service Category Days Amount │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ค่าห้องและอาหาร 5 6,000.00 │
│ Room & Board │
│ ค่าตรวจรักษา 5 750.00 │
│ Medical Treatment │
│ ค่ายาและเวชภัณฑ์ - 3,500.00 │
│ Medicine & Supplies │
│ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ - 2,800.00 │
│ Laboratory │
│ ค่าตรวจเอกซเรย์และรังสี - 1,200.00 │
│ Radiology │
│ ค่าหัตถการพิเศษ - 800.00 │
│ Special Procedures │
│ ค่าบริการพยาบาล 5 500.00 │
│ Nursing Care │
│ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ - 450.00 │
│ Miscellaneous │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวม: 16,000.00 │
│ Subtotal │
│ ส่วนลด (5%): 800.00 │
│ Discount │
│ ยอดหลังหักส่วนลด: 15,200.00 │
│ Amount after discount │
│ สิทธิครอบคลุม (UC): 12,000.00 │
│ Insurance Coverage │
│ ส่วนที่ต้องจ่าย: 3,200.00 │
│ Patient Liability │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลเงินมัดจำ / Deposit Information │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เงินมัดจำทั้งหมด: 10,000.00 │
│ Total Deposit │
│ ใช้ไปแล้ว: 3,200.00 │
│ Used Amount │
│ คงเหลือ: 6,800.00 │
│ Remaining Balance │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ สถานะ / Status: │
│ ☑ เงินมัดจำเพียงพอ / Sufficient deposit │
│ ☐ ต้องเพิ่มเงินมัดจำ / Additional deposit required │
│ ☐ สามารถจำหน่ายได้ / Ready for discharge │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมายเหตุ / Remarks: │
│ [_________________________________________________________] │
│ อัตราค่าห้องพิเศษ: 1,200 บาท/วัน │
│ Private room rate: 1,200 Baht/day │
│ │
│ หากต้องการข้อมูลรายละเอียด กรุณาติดต่อ │
│ จุดรับชำระเงิน โทร: 02-xxx-xxxx ต่อ 1234 │
│ │
│ ออกเอกสารโดย: [____________________] │
│ Issued by │
│ วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Date Time │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode AN │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน (กรณีผู้ป่วยใน) - ภาษาอังกฤษ
วัตถุประสงค์: เอกสารแจ้งค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยในต่างชาติ ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7.5
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ 123 Ratchavithi Road, Dusit, Dusit, Bangkok 10300 │
│ Tel: 02-xxx-xxxx Tax ID: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ IPD BILLING STATEMENT │
│ ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน (ผู้ป่วยใน) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Document No.: [_______________] │
│ เลขที่เอกสาร │
│ Print Date: [__/__/____] Time: [__:__] │
│ วันที่พิมพ์ เวลา │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Patient Information / ข้อมูลผู้ป่วย │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ Name: [_____________________________________] │
│ ชื่อ-สกุล │
│ Age: [___] Years Sex: [_____] Rights: [______________] │
│ อายุ ปี เพศ สิทธิ │
│ Admit Date: [__/__/____] Time: [__:__] │
│ วันที่เข้า เวลา │
│ Ward: [__________________] Bed: [___________] │
│ แผนก เตียง │
│ Attending Physician: [______________________________] │
│ แพทย์เจ้าของไข้ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Charges Summary / รายการค่าใช้จ่าย │
│ (From admit date to [__/__/____]) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Service Category Days Amount │
│ หมวดค่ารักษา จำนวน ยอดเงิน │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Room & Board 5 6,000.00 │
│ ค่าห้องและอาหาร │
│ Medical Treatment 5 750.00 │
│ ค่าตรวจรักษา │
│ Medicine & Supplies - 3,500.00 │
│ ค่ายาและเวชภัณฑ์ │
│ Laboratory - 2,800.00 │
│ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ │
│ Radiology - 1,200.00 │
│ ค่าตรวจเอกซเรย์และรังสี │
│ Special Procedures - 800.00 │
│ ค่าหัตถการพิเศษ │
│ Nursing Care 5 500.00 │
│ ค่าบริการพยาบาล │
│ Miscellaneous - 450.00 │
│ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Subtotal: 16,000.00 │
│ ยอดรวม │
│ Discount (5%): 800.00 │
│ ส่วนลด │
│ Amount after discount: 15,200.00 │
│ ยอดหลังหักส่วนลด │
│ Insurance Coverage (UC): 12,000.00 │
│ สิทธิครอบคลุม │
│ Patient Liability: 3,200.00 │
│ ส่วนที่ต้องจ่าย │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Deposit Information / ข้อมูลเงินมัดจำ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Total Deposit: 10,000.00 │
│ เงินมัดจำทั้งหมด │
│ Used Amount: 3,200.00 │
│ ใช้ไปแล้ว │
│ Remaining Balance: 6,800.00 │
│ คงเหลือ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Status / สถานะ: │
│ ☑ Sufficient deposit / เงินมัดจำเพียงพอ │
│ ☐ Additional deposit required / ต้องเพิ่มเงินมัดจำ │
│ ☐ Ready for discharge / สามารถจำหน่ายได้ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Remarks / หมายเหตุ: │
│ [_________________________________________________________] │
│ Private room rate: 1,200 Baht/day │
│ อัตราค่าห้องพิเศษ: 1,200 บาท/วัน │
│ │
│ For detailed information, please contact │
│ หากต้องการข้อมูลรายละเอียด กรุณาติดต่อ │
│ Cashier: 02-xxx-xxxx ext. 1234 │
│ จุดรับชำระเงิน โทร: 02-xxx-xxxx ต่อ 1234 │
│ │
│ Issued by: [____________________] │
│ ออกเอกสารโดย │
│ Date: [__/__/____] Time: [__:__] │
│ วันที่ เวลา │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode AN │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
7. ใบสรุปหน้างบ (กรณีผู้ป่วยใน)
วัตถุประสงค์: เอกสารสรุปค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลทั้งหมดของผู้ป่วยในเมื่อจำหน่าย ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7.6
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - สรุปค่าใช้จ่ายทั้งหมดตั้งแต่เข้าถึงจำหน่าย - การคำนวณตามสิทธิและส่วนลด - ยอดเงินมัดจำและยอดที่ต้องชำระเพิ่มหรือคืน
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ 123 ถนนราชวิถี แขวงดุสิต เขตดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 │
│ โทร: 02-xxx-xxxx เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ใบสรุปหน้างบ (ผู้ป่วยใน) │
│ IPD FINAL BILL SUMMARY │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เลขที่เอกสาร: [_______________] │
│ Document No. │
│ วันที่จำหน่าย: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Discharge Date Time │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] สิทธิ: [______________] │
│ Age Years Sex Rights │
│ วันที่เข้า: [__/__/____] วันที่จำหน่าย: [__/__/____] │
│ Admit Date Discharge Date │
│ จำนวนวันรักษา: [___] วัน │
│ Length of Stay Days │
│ แผนก: [__________________] เตียง: [___________] │
│ Ward Bed │
│ แพทย์เจ้าของไข้: [______________________________] │
│ Attending Physician │
│ การวินิจฉัย: [___________________________________] │
│ Diagnosis │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ สรุปค่าใช้จ่ายทั้งหมด / Total Charges Summary │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมวดค่ารักษา จำนวน ยอดเงิน │
│ Service Category Days Amount │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ค่าห้องและอาหาร 7 8,400.00 │
│ Room & Board │
│ ค่าตรวจรักษา 7 1,050.00 │
│ Medical Treatment │
│ ค่ายาและเวชภัณฑ์ - 4,850.00 │
│ Medicine & Supplies │
│ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ - 3,200.00 │
│ Laboratory │
│ ค่าตรวจเอกซเรย์และรังสี - 1,800.00 │
│ Radiology │
│ ค่าหัตถการพิเศษ - 2,500.00 │
│ Special Procedures │
│ ค่าบริการพยาบาล 7 700.00 │
│ Nursing Care │
│ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ - 500.00 │
│ Miscellaneous │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวม: 23,000.00 │
│ Subtotal │
│ ส่วนลด (5%): 1,150.00 │
│ Discount │
│ ยอดหลังหักส่วนลด: 21,850.00 │
│ Amount after discount │
│ สิทธิครอบคลุม (UC): 18,000.00 │
│ Insurance Coverage │
│ ส่วนที่ต้องจ่าย: 3,850.00 │
│ Patient Liability │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ การชำระเงิน / Payment Summary │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ เงินมัดจำทั้งหมด: 10,000.00 │
│ Total Deposit │
│ หักค่ารักษา: 3,850.00 │
│ Less: Medical Charges │
│ เงินทอน: 6,150.00 │
│ Refund Amount │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วิธีการคืนเงิน / Refund Method: │
│ ☑ เงินสด / Cash │
│ ☐ เงินโอน / Bank Transfer │
│ บัญชี: [_________________________] │
│ Account │
│ ธนาคาร: [________________________] │
│ Bank │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายละเอียดการจำหน่าย / Discharge Details │
│ สาเหตุการจำหน่าย: ☑ หาย ☐ ดีขึ้น ☐ ส่งต่อ ☐ อื่นๆ │
│ Discharge Reason │
│ คำแนะนำหลังจำหน่าย: │
│ Post-discharge Instructions: │
│ [_________________________________________________________] │
│ [_________________________________________________________] │
│ │
│ นัดติดตาม: วันที่ [__/__/____] เวลา [__:__] │
│ Follow-up Appointment │
│ แผนก: [__________________________] │
│ Department │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ลงชื่อผู้รับเงิน: [____________________] │
│ Received by (Cashier) │
│ │
│ ลงชื่อผู้ป่วย/ญาติ: [____________________] │
│ Patient/Relative Signature │
│ │
│ วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Date Time │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode AN │
│ │
│ *** ขอบคุณที่ใช้บริการ หวังว่าจะได้รับใช้อีกครั้ง *** │
│ *** Thank you for choosing our service *** │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
8. ใบรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมด (กรณีผู้ป่วยใน)
วัตถุประสงค์: เอกสารรายละเอียดค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลทั้งหมดแบบครบถ้วน ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7.7
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, ขาว-ดำ (หลายหน้าตามจำนวนรายการ)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - รายการค่าใช้จ่ายรายวันและรายรายการ - รายละเอียดยาและเวชภัณฑ์ที่ใช้ - การตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยา
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ THANARAT MILITARY HOSPITAL │
│ 123 ถนนราชวิถี แขวงดุสิต เขตดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 │
│ โทร: 02-xxx-xxxx เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: xxxxx │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ใบรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมด (ผู้ป่วยใน) │
│ DETAILED IPD CHARGES STATEMENT │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ วันที่เข้า: [__/__/____] วันที่จำหน่าย: [__/__/____] │
│ แผนก: [__________________] เตียง: [___________] │
│ แพทย์เจ้าของไข้: [______________________________] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการค่าใช้จ่าย │
│ DETAILED CHARGES │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วันที่: 08/10/2568 │
│ Date │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการ จำนวน ราคา/หน่วย ราคารวม │
│ Description Qty Unit Price Total │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ค่าห้องพิเศษ (Special Room) 1 1,200.00 1,200.00 │
│ ค่าอาหาร (Meal) 3 100.00 300.00 │
│ ค่าตรวจรักษา (Consultation) 1 150.00 150.00 │
│ Paracetamol 500mg Tab 10 2.50 25.00 │
│ Amoxicillin 500mg Cap 21 8.50 178.50 │
│ Normal Saline 0.9% 500ml 2 45.00 90.00 │
│ Syringe 5ml 5 3.00 15.00 │
│ Alcohol Swab 10 1.50 15.00 │
│ CBC (Complete Blood Count) 1 350.00 350.00 │
│ BUN/Creatinine 1 280.00 280.00 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รวมวันที่ 08/10/2568: 2,603.50 │
│ Subtotal for 08/10/2568 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วันที่: 09/10/2568 │
│ Date │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการ จำนวน ราคา/หน่วย ราคารวม │
│ Description Qty Unit Price Total │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ค่าห้องพิเศษ (Special Room) 1 1,200.00 1,200.00 │
│ ค่าอาหาร (Meal) 3 100.00 300.00 │
│ ค่าตรวจรักษา (Consultation) 1 150.00 150.00 │
│ Chest X-Ray 1 500.00 500.00 │
│ ECG (Electrocardiogram) 1 300.00 300.00 │
│ Omeprazole 20mg Cap 14 12.00 168.00 │
│ Diclofenac 50mg Tab 10 5.50 55.00 │
│ IV Fluid Administration 1 150.00 150.00 │
│ Blood Pressure Monitoring 3 50.00 150.00 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รวมวันที่ 09/10/2568: 3,273.00 │
│ Subtotal for 09/10/2568 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ วันที่: 10/10/2568 │
│ Date │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการ จำนวน ราคา/หน่วย ราคารวม │
│ Description Qty Unit Price Total │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ค่าห้องพิเศษ (Special Room) 1 1,200.00 1,200.00 │
│ ค่าอาหาร (Meal) 3 100.00 300.00 │
│ ค่าตรวจรักษา (Consultation) 1 150.00 150.00 │
│ Discharge Planning Service 1 200.00 200.00 │
│ Take Home Medicine Package 1 450.00 450.00 │
│ Medical Certificate 1 50.00 50.00 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รวมวันที่ 10/10/2568: 2,350.00 │
│ Subtotal for 10/10/2568 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ สรุปยอดรวมทั้งหมด │
│ GRAND TOTAL SUMMARY │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวมทั้งหมด: 8,226.50 │
│ Grand Total │
│ ส่วนลด (5%): 411.33 │
│ Discount │
│ ยอดหลังหักส่วนลด: 7,815.17 │
│ Amount after discount │
│ สิทธิครอบคลุม (UC): 6,252.14 │
│ Insurance Coverage │
│ ส่วนที่ต้องจ่ายเอง: 1,563.03 │
│ Patient Liability │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมายเหตุ / Remarks: │
│ - รายการยาและเวชภัณฑ์ครบถ้วนตามที่ใช้จริง │
│ - ค่าตรวจวินิจฉัยและรังสีวิทยาตามแพทย์สั่ง │
│ - ค่าห้องและบริการพยาบาลตามมาตรฐาน │
│ │
│ Medicine & supplies as actually used │
│ Diagnostic & radiology as ordered by physician │
│ Room & nursing care according to standard │
│ │
│ พิมพ์เมื่อ: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
│ Printed on │
│ ผู้พิมพ์: [____________________] │
│ Printed by │
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode AN │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
9. ใบสั่งยา (ส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเงิน)
วัตถุประสงค์: เอกสารใบสั่งยาที่มีข้อมูลราคาและการคิดค่ายา ตาม TOR ข้อ 1.2.14.7.3
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษความร้อน (Thermal Paper) 80mm หรือ A4
หมายเหตุ: เอกสารนี้เป็นส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเงินของระบบเภสัชกรรม โดยแสดงข้อมูลราคาและการคิดค่ายาเพื่อประกอบการรับชำระเงิน
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ │
│ ใบสั่งยา │
│ PRESCRIPTION │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] สิทธิ: [______________] │
│ แพทย์: [_________________________________] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการยา จำนวน ราคา/หน่วย ราคารวม │
│ Medicine Qty Unit Price Total │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Paracetamol 500mg Tab 30 2.50 75.00 │
│ ทานครั้งละ 1-2 เม็ด เมื่อมีไข้หรือเจ็บ │
│ │
│ Amoxicillin 500mg Cap 21 8.50 178.50 │
│ ทานครั้งละ 1 แคปซูล วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร │
│ │
│ Omeprazole 20mg Cap 14 12.00 168.00 │
│ ทานครั้งละ 1 แคปซูล วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวม: 421.50 │
│ Total │
│ สิทธิครอบคลุม: 421.50 │
│ Covered Amount │
│ ผู้ป่วยจ่ายเอง: 0.00 │
│ Patient Pay │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ คำแนะนำ / Instructions: │
│ - ทานยาให้ตรงเวลาและครบตามที่แพทย์สั่ง │
│ - หากมีอาการข้างเคียง ให้หยุดยาและพบแพทย์ │
│ - เก็บยาในที่แห้งและเย็น หลีกเลี่ยงแสงแดด │
│ │
│ แพทย์: [____________________] ใบอนุญาต: [_______] │
│ วันที่: [__/__/____] เวลา: [__:__] │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
หมายเหตุการใช้งาน
การตั้งค่ารูปแบบการพิมพ์
- กระดาษความร้อน (Thermal Paper): สำหรับใบเสร็จและเอกสารที่ต้องการความรวดเร็ว
- กระดาษ A4: สำหรับเอกสารที่ต้องการความละเอียดและการเก็บรักษาระยะยาว
- การปรับขนาดฟอนต์: สามารถปรับได้ตามขนาดกระดาษและความต้องการของผู้ใช้
การเชื่อมโยงข้อมูล
- ระบบเวชระเบียน (1.2.1): ข้อมูลผู้ป่วยและการ Visit
- ระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15): ข้อมูลสิทธิการรักษาและการคิดค่าบริการ
- ระบบเภสัชกรรม (1.2.13): ข้อมูลยาและราคา
- ระบบห้องตรวจ (1.2.3): ข้อมูลการตรวจวินิจฉัยและค่าบริการ
การรักษาความปลอดภัย
- Barcode/QR Code: สำหรับการตรวจสอบความถูกต้องของเอกสาร
- Digital Signature: สำหรับเอกสารสำคัญ (ใบแจ้งหนี้, ใบสรุปหน้างบ)
- Audit Trail: บันทึกการพิมพ์และการยกเลิกเอกสารทุกครั้ง
เอกสารนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้ในการพัฒนาระบบการเงิน (Financial Management System) สำหรับโรงพยาบาลค่ายธนรัชน์ และต้องได้รับการอนุมัติจากผู้มีอำนาจก่อนนำไปใช้ในการพัฒนาระบบ