Print Output Forms
ระบบเภสัชกรรม (Pharmacy System)
โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์
เอกสารเลขที่: SRS-1.2.13-OUTPUT
เวอร์ชัน: 1.0
วันที่: 30 ตุลาคม 2568
ผู้จัดทำ: ทีมพัฒนาระบบ
ผู้อนุมัติ: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลค่ายธนรัชต์
วัตถุประสงค์เอกสาร
เอกสารนี้รวบรวม แบบฟอร์มสำหรับการพิมพ์ (Print Output Forms) ที่ระบบเภสัชกรรมจะสร้างออกมาตาม TOR ข้อ 1.2.13.6 การพิมพ์ โดยครอบคลุมแบบฟอร์มและเอกสารต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ:
- ใบสั่งยา - ใบสั่งยาภาษาไทยและภาษาอังกฤษ
- ฉลากยา - ฉลากยาพร้อมวิธีใช้และคำแนะนำ (ไทย/อังกฤษ)
- หนังสือรับรอง - หนังสือรับรองการขออนุมัติค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
🔗 การเชื่อมโยงกับระบบอื่น
ระบบเภสัชกรรมมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับระบบอื่นผ่าน API Integration เพื่อสร้างแบบฟอร์มที่สมบูรณ์:
➡️ เชื่อมโยงกับระบบเวชระเบียน (1.2.1)
- ข้อมูลผู้ป่วยพื้นฐาน (HN, ชื่อ-สกุล, วันเกิด, ที่อยู่, เพศ, อายุ)
- ข้อมูลการเข้ารับบริการ (VisitID, วันที่มารักษา, AN สำหรับผู้ป่วยใน)
➡️ เชื่อมโยงกับระบบซักประวัติ (1.2.2)
- ข้อมูลการแพ้ยา (Drug Allergy)
- ข้อมูลสัญญาณชีพและน้ำหนักผู้ป่วย
➡️ เชื่อมโยงกับระบบห้องตรวจแพทย์ (1.2.3)
- ข้อมูลการวินิจฉัยโรค (ICD-10)
- ข้อมูลแพทย์ผู้สั่งยา
- รายการยาที่แพทย์สั่ง
➡️ เชื่อมโยงกับระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15)
- ข้อมูลสิทธิการรักษา (ประเภทสิทธิ, การตรวจสอบ)
- การคำนวณค่ายาตามสิทธิ
➡️ เชื่อมโยงกับระบบการเงิน (1.2.14)
- ข้อมูลราคายาและการชำระเงิน
- ข้อมูลใบเสร็จรับเงิน
➡️ เชื่อมโยงกับระบบผู้ป่วยใน (1.2.17)
- ข้อมูลการสั่งยาผู้ป่วยใน (Continue, One Day, Stat, ยากลับบ้าน)
- ข้อมูลหอผู้ป่วยและเตียง
รายการ Print Output Forms
1. ใบสั่งยา (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: เอกสารสำหรับแสดงรายการยาและเวชภัณฑ์ที่แพทย์สั่งให้ผู้ป่วย ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.13.6.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4 หรือกระดาษความร้อน (Thermal Paper) ขนาด 80mm ตามการตั้งค่าของหน่วยจ่ายยา
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลโรงพยาบาล (ชื่อ, ที่อยู่, เบอร์โทร) - ข้อมูลผู้ป่วย (HN, AN, ชื่อ-สกุล, อายุ, เพศ, น้ำหนัก) จากระบบเวชระเบียน - ข้อมูลการแพ้ยา จากระบบซักประวัติ - รายการยาและเวชภัณฑ์ที่สั่ง (ชื่อยา, ความแรง, จำนวน, วิธีใช้) - ข้อมูลแพทย์ผู้สั่ง และเภสัชกรผู้จ่าย - วันที่สั่งและวันที่จ่ายยา - การเตือน Drug Interaction (ถ้ามี)
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] โทร: [เบอร์โทร] │
│ │
│ ใบสั่งยา │
│ PRESCRIPTION ORDER │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ เลขที่ใบสั่งยา: [_______________] วันที่: [__/__/____] │
│ Prescription No. Date │
│ เวลา: [__:__] น. │
│ Time │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [_____] น้ำหนัก: [____] กก. │
│ Age Years Sex Weight kg │
│ สิทธิ: [______________] แผนก: [______________] │
│ Rights Department │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ การแพ้ยา / Drug Allergy │
│ [ ] ไม่แพ้ยา / No Known Drug Allergy │
│ [X] แพ้ยา: [_______________________________] │
│ Drug Allergy │
│ อาการ: [____________________________] │
│ Reaction │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ รายการยา / Medication List │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ที่ ชื่อยา จำนวน ราคา/หน่วย รวม │
│ No. Drug Name Qty Unit Price Total │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ ความแรง / Strength: [_____________] │
│ วิธีใช้ / Direction: [______________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: [____________________] │
│ │
│ 2. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ ความแรง / Strength: [_____________] │
│ วิธีใช้ / Direction: [______________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: [____________________] │
│ │
│ 3. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ ความแรง / Strength: [_____________] │
│ วิธีใช้ / Direction: [______________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: [____________________] │
│ │
│ 4. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ ความแรง / Strength: [_____________] │
│ วิธีใช้ / Direction: [______________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: [____________________] │
│ │
│ 5. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ ความแรง / Strength: [_____________] │
│ วิธีใช้ / Direction: [______________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: [____________________] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ยอดรวม / Total: [_____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ คำเตือน Drug Interaction (ถ้ามี) │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ ระดับความรุนแรง / Severity Level: [_______________] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ คำเตือนพิเศษ / Special Warning (ถ้ามี) │
│ [ ] หญิงตั้งครรภ์ / Pregnancy │
│ [ ] หญิงให้นมบุตร / Lactation │
│ [ ] เด็ก / Pediatric │
│ [ ] G6PD │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ หมายเหตุ / Remarks: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ แพทย์ผู้สั่ง / Prescriber: │
│ [____________________________] │
│ ใบอนุญาตเลขที่ / License No.: [_______________] │
│ ลงชื่อ / Signature: [____________________] │
│ วันที่ / Date: [__/__/____] │
│ │
│ เภสัชกรผู้จ่าย / Pharmacist: │
│ [____________________________] │
│ ใบอนุญาตเลขที่ / License No.: [_______________] │
│ ลงชื่อ / Signature: [____________________] │
│ วันที่จ่ายยา / Dispensing Date: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode Prescription No. │
│ │
│ *** กรุณาอ่านคำแนะนำการใช้ยาอย่างละเอียด *** │
│ *** Please read medication instructions carefully *** │
│ *** หากมีอาการผิดปกติให้รีบปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกร *** │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. ใบสั่งยา (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: เอกสารสำหรับแสดงรายการยาและเวชภัณฑ์สำหรับผู้ป่วยต่างชาติ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.13.6.1
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4 หรือกระดาษความร้อน (Thermal Paper) ขนาด 80mm
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ Address: [Hospital Address] Tel: [Phone Number] │
│ │
│ PRESCRIPTION ORDER │
│ ใบสั่งยา │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Prescription No.: [_______________] Date: [__/__/____] │
│ เลขที่ใบสั่งยา วันที่ │
│ Time: [__:__] │
│ เวลา │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Patient Information / ข้อมูลผู้ป่วย │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ Name: [_____________________________________] │
│ ชื่อ-สกุล │
│ Age: [___] Years Sex: [_____] Weight: [____] kg │
│ อายุ ปี เพศ น้ำหนัก กก. │
│ Rights: [______________] Department: [______________] │
│ สิทธิ แผนก │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ Drug Allergy / การแพ้ยา │
│ [ ] No Known Drug Allergy / ไม่แพ้ยา │
│ [X] Drug Allergy: [____________________________] │
│ แพ้ยา │
│ Reaction: [_________________________________] │
│ อาการ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Medication List / รายการยา │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ No. Drug Name Qty Unit Price Total │
│ ที่ ชื่อยา จำนวน ราคา/หน่วย รวม │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ Strength: [_____________] │
│ ความแรง │
│ Direction: [________________________________________] │
│ วิธีใช้ │
│ [________________________________________________] │
│ Auxiliary Label: [______________________________] │
│ ฉลากช่วย │
│ │
│ 2. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ Strength: [_____________] │
│ ความแรง │
│ Direction: [________________________________________] │
│ วิธีใช้ │
│ [________________________________________________] │
│ Auxiliary Label: [______________________________] │
│ ฉลากช่วย │
│ │
│ 3. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ Strength: [_____________] │
│ ความแรง │
│ Direction: [________________________________________] │
│ วิธีใช้ │
│ [________________________________________________] │
│ Auxiliary Label: [______________________________] │
│ ฉลากช่วย │
│ │
│ 4. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ Strength: [_____________] │
│ ความแรง │
│ Direction: [________________________________________] │
│ วิธีใช้ │
│ [________________________________________________] │
│ Auxiliary Label: [______________________________] │
│ ฉลากช่วย │
│ │
│ 5. [_________________________] [_____] [_______] [_____] │
│ Strength: [_____________] │
│ ความแรง │
│ Direction: [________________________________________] │
│ วิธีใช้ │
│ [________________________________________________] │
│ Auxiliary Label: [______________________________] │
│ ฉลากช่วย │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Total / ยอดรวม: [_____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ Drug Interaction Warning (if any) / คำเตือน │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ Severity Level / ระดับความรุนแรง: [_______________] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ Special Warning (if any) / คำเตือนพิเศษ │
│ [ ] Pregnancy / หญิงตั้งครรภ์ │
│ [ ] Lactation / หญิงให้นมบุตร │
│ [ ] Pediatric / เด็ก │
│ [ ] G6PD │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Remarks / หมายเหตุ: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Prescriber / แพทย์ผู้สั่ง: │
│ [____________________________] │
│ License No. / ใบอนุญาตเลขที่: [_______________] │
│ Signature / ลงชื่อ: [____________________] │
│ Date / วันที่: [__/__/____] │
│ │
│ Pharmacist / เภสัชกรผู้จ่าย: │
│ [____________________________] │
│ License No. / ใบอนุญาตเลขที่: [_______________] │
│ Signature / ลงชื่อ: [____________________] │
│ Dispensing Date / วันที่จ่ายยา: [__/__/____] │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ [|||||||||||||||||||||||||||||||] │
│ Barcode Prescription No. │
│ │
│ *** Please read medication instructions carefully *** │
│ *** กรุณาอ่านคำแนะนำการใช้ยาอย่างละเอียด *** │
│ *** Contact your doctor or pharmacist if any problems *** │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. ฉลากยา (ภาษาไทย)
วัตถุประสงค์: ฉลากสำหรับติดบนซองยาหรือขวดยาเพื่อแสดงวิธีใช้ยาและคำแนะนำต่างๆ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.13.6.2
รูปแบบการพิมพ์: สติ๊กเกอร์กระดาษขนาดมาตรฐาน (ขนาดอาจแตกต่างกันตามประเภทยา)
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วย (HN, ชื่อ-สกุล, อายุ, เพศ, น้ำหนัก) - ข้อมูลยา (ชื่อยา, ความแรง, จำนวน) - วิธีใช้ยา (Dosage และ Frequency) - ฉลากช่วย (Auxiliary Label) - คำแนะนำพิเศษ - วันที่จ่ายและวันหมดอายุ - เภสัชกรผู้จ่าย
3.1 ฉลากยาทั่วไป (ขนาดกลาง)
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [___] น้ำหนัก: [___] กก. │
│ Age Years Sex Weight kg │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ชื่อยา / Drug Name: │
│ [________________________________________] │
│ ความแรง / Strength: [______________] │
│ จำนวน / Quantity: [____] [หน่วย/Unit] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ วิธีใช้ / Direction: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 💊 คำแนะนำ / Instructions: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ วันที่จ่ายยา: [__/__/____] │
│ Dispensing Date │
│ วันหมดอายุ: [__/__/____] │
│ Expiry Date │
│ │
│ เภสัชกร: [______________] │
│ Pharmacist │
│ │
│ [||||||||||||||||||] │
│ Barcode Drug Code │
│ │
│ *** เก็บยาให้พ้นมือเด็กและสัตว์เลี้ยง *** │
│ *** Keep out of reach of children *** │
└─────────────────────────────────────────────────┘
3.2 ฉลากยาแบบย่อ (ขนาดเล็ก)
┌──────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
├──────────────────────────────────┤
│ HN: [________] [__/__/____] │
│ [_________________________] │
│ ชื่อ-สกุล / Name │
│ อายุ: [__] ปี เพศ: [__] │
├──────────────────────────────────┤
│ ยา: [____________________] │
│ จำนวน: [____] [หน่วย] │
├──────────────────────────────────┤
│ วิธีใช้: │
│ [_________________________] │
│ [_________________________] │
├──────────────────────────────────┤
│ วันจ่าย: [__/__/__] │
│ หมดอายุ: [__/__/__] │
│ เภสัชกร: [__________] │
└──────────────────────────────────┘
3.3 ฉลากยาเด็ก (มีคำเตือนพิเศษ)
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ ฉลากยาสำหรับเด็ก │
│ PEDIATRIC MEDICATION LABEL │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี [__] เดือน น้ำหนัก: [___] กก. │
│ Age Years Months Weight kg │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 👶 ยาสำหรับเด็ก / PEDIATRIC MEDICATION │
│ │
│ ชื่อยา / Drug Name: │
│ [________________________________________] │
│ ความแรง / Strength: [______________] │
│ จำนวน / Quantity: [____] [หน่วย/Unit] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ วิธีใช้ / Direction: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ │
│ 💧 ขนาดยาต่อครั้ง / Dose per time: │
│ [______] มล. หรือ [______] ช้อนชา │
│ [______] ml or [______] teaspoon │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 👶 คำแนะนำสำหรับผู้ปกครอง: │
│ • กรุณาวัดขนาดยาให้ถูกต้องตามที่ระบุ │
│ • ไม่ควรใช้ช้อนโต๊ะวัดยา │
│ • เขย่าขวดก่อนใช้ทุกครั้ง (สำหรับยาน้ำ) │
│ • สังเกตอาการผิดปกติและแจ้งแพทย์ทันที │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ วันที่จ่ายยา: [__/__/____] │
│ วันหมดอายุ: [__/__/____] │
│ เภสัชกร: [______________] │
│ │
│ ⚠️ เก็บยาให้พ้นมือเด็ก ⚠️ │
│ KEEP OUT OF REACH OF CHILDREN │
└─────────────────────────────────────────────────┘
3.4 ฉลากยาควบคุมพิเศษ
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ ⚠️ ยาควบคุมพิเศษ ⚠️ │
│ CONTROLLED SUBSTANCE MEDICATION │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] วันที่: [__/__/____] │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________] │
│ Name │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [___] น้ำหนัก: [___] กก. │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 🔴 ยาควบคุมพิเศษ ประเภท: [_______] │
│ CONTROLLED SUBSTANCE TYPE │
│ │
│ ชื่อยา / Drug Name: │
│ [________________________________________] │
│ ความแรง / Strength: [______________] │
│ จำนวน / Quantity: [____] [หน่วย/Unit] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ วิธีใช้ / Direction: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ คำเตือนสำคัญ / IMPORTANT WARNINGS: │
│ • ห้ามใช้ยานี้เกินขนาดที่แพทย์สั่ง │
│ • อาจทำให้ง่วงซึม ห้ามขับรถหรือทำงานเครื่องจักร │
│ • ห้ามดื่มแอลกอฮอล์ระหว่างใช้ยา │
│ • อาจเสพติด ใช้ตามคำสั่งแพทย์เท่านั้น │
│ • ห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่นใช้ │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ฉลากช่วย / Auxiliary Label: │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ แพทย์ผู้สั่ง: [____________________] │
│ Prescriber │
│ ใบอนุญาตเลขที่: [______________] │
│ License No. │
│ │
│ วันที่จ่ายยา: [__/__/____] │
│ วันหมดอายุ: [__/__/____] │
│ เภสัชกร: [______________] │
│ │
│ ⚠️ ห้ามใช้ยาเกินขนาดที่แพทย์สั่ง ⚠️ │
│ DO NOT EXCEED PRESCRIBED DOSE │
└─────────────────────────────────────────────────┘
4. ฉลากยา (ภาษาอังกฤษ)
วัตถุประสงค์: ฉลากยาสำหรับผู้ป่วยต่างชาติ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.13.6.2
รูปแบบการพิมพ์: สติ๊กเกอร์กระดาษขนาดมาตรฐาน
4.1 ฉลากยาทั่วไป (ภาษาอังกฤษ)
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] Date: [__/__/____] │
│ Name: [_________________________________] │
│ ชื่อ-สกุล │
│ Age: [___] Years Sex: [___] Weight: [___] kg │
│ อายุ ปี เพศ น้ำหนัก กก. │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ Drug Name / ชื่อยา: │
│ [________________________________________] │
│ Strength / ความแรง: [______________] │
│ Quantity / จำนวน: [____] [Unit/หน่วย] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ Direction / วิธีใช้: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ Auxiliary Label / ฉลากช่วย: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 💊 Instructions / คำแนะนำ: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ Dispensing Date / วันที่จ่ายยา: [__/__/____] │
│ Expiry Date / วันหมดอายุ: [__/__/____] │
│ │
│ Pharmacist / เภสัชกร: [______________] │
│ │
│ [||||||||||||||||||] │
│ Barcode Drug Code │
│ │
│ *** Keep out of reach of children *** │
│ *** เก็บยาให้พ้นมือเด็กและสัตว์เลี้ยง *** │
└─────────────────────────────────────────────────┘
5. หนังสือรับรองการขออนุมัติค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
วัตถุประสงค์: แบบฟอร์มสำหรับออกหนังสือรับรองการใช้ยาที่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อใช้ในการขอเบิกค่ายาจากหน่วยงานต่างๆ หรือการอนุมัติพิเศษ ตามที่ระบุใน TOR ข้อ 1.2.13.6.3
รูปแบบการพิมพ์: กระดาษ A4, มีหัวกระดาษทางการ, พิมพ์เป็นต้นฉบับ
ข้อมูลที่ระบบจะ Auto-fill: - ข้อมูลผู้ป่วยและการเข้ารับบริการ (จากระบบเวชระเบียน) - ข้อมูลการวินิจฉัยโรค (ICD-10) - ข้อมูลยานอกบัญชีที่สั่งจ่าย พร้อม Generic name - ข้อมูลแพทย์ผู้สั่งและเภสัชกรผู้จ่าย - เหตุผลที่ต้องใช้ยานอกบัญชี (ตามที่กำหนดในระบบ) - วันที่ออกหนังสือ
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ โรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ ที่อยู่: [ที่อยู่โรงพยาบาล] │
│ โทร: [เบอร์โทร] โทรสาร: [เบอร์โทรสาร] │
│ เลขที่ผู้เสียภาษี: [_____________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ เลขที่หนังสือ: [_________________] │
│ วันที่: [__] เดือน [__________] พ.ศ. [____] │
│ │
│ เรื่อง: หนังสือรับรองการขออนุมัติค่ายานอกบัญชียาหลัก │
│ แห่งชาติ │
│ │
│ เรียน: [_____________________________] │
│ (ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ │
│ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง) │
│ │
│ สิ่งที่ส่งมาด้วย: สำเนาใบสั่งยา จำนวน 1 ชุด │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ด้วยโรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ มีผู้ป่วยมารับการรักษา │
│ รายละเอียดดังต่อไปนี้ │
│ │
│ 1. ข้อมูลผู้ป่วย │
│ ชื่อ-สกุล: [____________________________________] │
│ เลขบัตรประชาชน: [___________________________] │
│ HN: [____________] AN: [_______________] │
│ อายุ: [___] ปี เพศ: [______] น้ำหนัก: [____] กก. │
│ ที่อยู่: [_____________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ เบอร์โทรศัพท์: [_____________________] │
│ │
│ สิทธิการรักษา: [____________________________] │
│ เลขที่สิทธิ: [_____________________________] │
│ │
│ 2. ข้อมูลการรักษา │
│ วันที่เข้ารับการรักษา: [__/__/____] เวลา: [__:__] น. │
│ แผนก: [_______________] ประเภทผู้ป่วย: [ ] OPD [ ] IPD │
│ แพทย์ผู้รักษา: [____________________________] │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่: [___________] │
│ │
│ 3. การวินิจฉัยโรค │
│ Principal Diagnosis: │
│ ICD-10 Code: [______] │
│ ชื่อโรค (ไทย): [_____________________________] │
│ Disease Name (Eng): [____________________________] │
│ │
│ Co-morbidity / Secondary Diagnosis (ถ้ามี): │
│ ICD-10 Code: [______] [____________________________] │
│ ICD-10 Code: [______] [____________________________] │
│ │
│ สรุปอาการและผลการตรวจ: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ 4. รายการยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่ขออนุมัติ │
│ │
│ ┌────┬────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐ │
│ │ที่ │ ชื่อยา │ ความแรง │ จำนวน │ ราคา/หน่วย│ │
│ │No. │ Drug Name │Strength │ Qty │Unit Price│ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤ │
│ │ 1. │ Trade Name: │ [_____] │ [____] │ [______] │ │
│ │ │ [________________] │ │ [Unit] │ บาท │ │
│ │ │ Generic Name: │ │ │ │ │
│ │ │ [________________] │ │ │ │ │
│ │ │ Therapeutic Use: │ │ │ │ │
│ │ │ [________________________________] │ │ │
│ │ │ วิธีใช้: [_______________________________] │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤ │
│ │ 2. │ Trade Name: │ [_____] │ [____] │ [______] │ │
│ │ │ [________________] │ │ [Unit] │ บาท │ │
│ │ │ Generic Name: │ │ │ │ │
│ │ │ [________________] │ │ │ │ │
│ │ │ Therapeutic Use: │ │ │ │ │
│ │ │ [________________________________] │ │ │
│ │ │ วิธีใช้: [_______________________________] │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤ │
│ │ 3. │ Trade Name: │ [_____] │ [____] │ [______] │ │
│ │ │ [________________] │ │ [Unit] │ บาท │ │
│ │ │ Generic Name: │ │ │ │ │
│ │ │ [________________] │ │ │ │ │
│ │ │ Therapeutic Use: │ │ │ │ │
│ │ │ [________________________________] │ │ │
│ │ │ วิธีใช้: [_______________________________] │ │
│ └────┴────────────────────┴─────────┴────────┴──────────┘ │
│ │
│ รวมมูลค่ายา: [__________] บาท │
│ │
│ 5. เหตุผลความจำเป็นที่ต้องใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ │
│ (โปรดระบุเหตุผลอย่างละเอียดและชัดเจน) │
│ │
│ [ ] ไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีฤทธิ์เทียบเท่า │
│ หรือมีข้อบ่งใช้ (Indication) เหมาะสมกับอาการของ │
│ ผู้ป่วย │
│ เนื่องจาก: [___________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ [ ] ผู้ป่วยแพ้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ │
│ ยาที่แพ้: [_____________________________________] │
│ อาการที่เกิดจากการแพ้: [_______________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ [ ] ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติไม่เหมาะสมหรือมี │
│ ผลข้างเคียงรุนแรงต่อผู้ป่วย │
│ ยาที่ได้ใช้แล้วไม่เหมาะสม: [___________________] │
│ ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น: [______________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ [ ] ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ผลการรักษาไม่ดีพอ │
│ หรือไม่สามารถควบคุมอาการได้ │
│ ยาที่ได้ใช้แล้ว: [______________________________] │
│ ระยะเวลาที่ใช้: [____] วัน/เดือน │
│ ผลการรักษา: [__________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ [ ] เป็นกรณีฉุกเฉินหรือจำเป็นเร่งด่วน │
│ รายละเอียด: [___________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ [ ] อื่นๆ (โปรดระบุ): │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ [________________________________________________] │
│ │
│ 6. ระยะเวลาการรักษาและผลที่คาดหวัง │
│ ระยะเวลาการรักษา: [___] วัน / [___] เดือน │
│ ผลที่คาดหวังจากการรักษา: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ │
│ 7. การติดตามผลการรักษา │
│ แผนการติดตามผล: │
│ [____________________________________________________] │
│ [____________________________________________________] │
│ วันนัดติดตาม: [__/__/____] │
│ │
│ 8. เอกสารหลักฐานประกอบ │
│ [ ] สำเนาใบสั่งยา │
│ [ ] ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab) │
│ [ ] ผลการตรวจเอกซเรย์ (X-Ray) │
│ [ ] เวชระเบียนผู้ป่วย │
│ [ ] อื่นๆ (ระบุ): [________________________________] │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติค่ายานอกบัญชียา │
│ หลักแห่งชาติดังกล่าวข้างต้น │
│ │
│ │
│ ขอแสดงความนับถือ │
│ │
│ │
│ ลงชื่อ [____________________] แพทย์ผู้รักษา │
│ ([____________________]) │
│ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ [_______] │
│ วันที่ [__] เดือน [__________] พ.ศ. [____] │
│ │
│ │
│ ลงชื่อ [____________________] เภสัชกร │
│ ([____________________]) │
│ ผู้ตรวจสอบและรับรองข้อมูลยา │
│ ใบอนุญาตเภสัชกรเลขที่ [___________] │
│ วันที่ [__] เดือน [__________] พ.ศ. [____] │
│ │
│ │
│ ลงชื่อ [____________________] │
│ ([____________________]) │
│ หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม │
│ วันที่ [__] เดือน [__________] พ.ศ. [____] │
│ │
│ │
│ ลงชื่อ [____________________] │
│ ([____________________]) │
│ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ │
│ วันที่ [__] เดือน [__________] พ.ศ. [____] │
│ │
│ (ประทับตราโรงพยาบาล) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
หมายเหตุสำหรับการพัฒนา
การ Generate Print Output
1. ใบสั่งยา (Prescription Order)
- ระบบต้องสามารถสร้างไฟล์ PDF จากใบสั่งยาทั้งภาษาไทยและอังกฤษ
- Auto-fill ข้อมูลจากระบบต่างๆ ที่เชื่อมโยง (เวชระเบียน, ซักประวัติ, ห้องตรวจ)
- แสดง Drug Interaction Warning แบบเรียลไทม์
- แสดงคำเตือนพิเศษ (Pregnancy, Lactation, Pediatric, G6PD) ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.12
- บันทึก Log การพิมพ์ใบสั่งยาทุกครั้ง
- รองรับการพิมพ์ซ้ำได้ (Reprint) พร้อมระบุว่าเป็นสำเนา
2. ฉลากยา (Medication Label)
- สามารถพิมพ์ฉลากยาได้ทีละรายการหรือพิมพ์ทุกรายการ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.2.5
- รองรับการพิมพ์ฉลากหลายขนาดตามประเภทยา
- แสดงวิธีใช้ยา (Direction) และฉลากช่วย (Auxiliary Label) อัตโนมัติ
- สำหรับยาเด็ก: แสดงการคำนวณขนาดยาตามน้ำหนัก
- สำหรับยาควบคุมพิเศษ: แสดงคำเตือนพิเศษและข้อมูลแพทย์ผู้สั่ง
- พิมพ์ Barcode ของรหัสยาเพื่อการตรวจสอบ
3. หนังสือรับรองยานอกบัญชี
- ระบบตรวจสอบยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติอัตโนมัติ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.9
- Auto-fill ข้อมูลจากการวินิจฉัยและการสั่งยา
- แสดง Generic name และ Therapeutic use ของยาแต่ละรายการ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.4 และ 1.2.13.1.7
- ระบุเหตุผลความจำเป็นที่ต้องใช้ยานอกบัญชีอย่างชัดเจน
- รองรับการแนบเอกสารประกอบ (ผล Lab, X-Ray, เวชระเบียน)
- ต้องผ่านการลงนามหลายระดับ (แพทย์, เภสัชกร, หัวหน้ากลุ่มงาน, ผู้อำนวยการ)
การเชื่อมโยงข้อมูล (API Integration)
จากระบบเวชระเบียน (1.2.1)
- ข้อมูลผู้ป่วย: HN, ชื่อ-สกุล, เลขบัตรประชาชน, วันเกิด, อายุ, เพศ, ที่อยู่, เบอร์โทร
- ข้อมูลการเข้ารับบริการ: VisitID, AN (สำหรับผู้ป่วยใน), วันที่เข้ารับบริการ
- รูปถ่ายผู้ป่วย (ถ้ามี)
จากระบบซักประวัติ (1.2.2)
- ข้อมูลการแพ้ยา (Drug Allergy) และอาการที่เกิดจากการแพ้
- น้ำหนักและส่วนสูงล่าสุด
- สัญญาณชีพ (Vital Signs)
- ข้อมูลการตั้งครรภ์และให้นมบุตร
จากระบบห้องตรวจแพทย์ (1.2.3)
- ข้อมูลการวินิจฉัยโรค (ICD-10 Code และชื่อโรค)
- ข้อมูลแพทย์ผู้สั่งและเลขที่ใบอนุญาต
- รายการยาที่สั่ง (Drug Order)
- อาการสำคัญ (Chief Complaint)
- ผลการตรวจร่างกาย
จากระบบตรวจสอบสิทธิ (1.2.15)
- ข้อมูลสิทธิการรักษา ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.11
- เลขที่สิทธิและการตรวจสอบสิทธิ
- การคำนวณราคายาตามสิทธิ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.14
จากระบบการเงิน (1.2.14)
- ราคาจำหน่ายยาและเวชภัณฑ์ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.13
- ข้อมูลการชำระเงินและใบเสร็จรับเงิน
- การคำนวณค่ายารวม
จากระบบผู้ป่วยใน (1.2.17)
- ข้อมูลหอผู้ป่วยและเตียง
- ประเภทการสั่งยาผู้ป่วยใน (Continue, One Day, Stat, ยากลับบ้าน) ตาม TOR ข้อ 1.2.13.3.1
- Day-dose และช่วงเวลาการใช้ยา ตาม TOR ข้อ 1.2.13.3.4
การตรวจสอบและความปลอดภัย
Drug Interaction (ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.18-20)
- ตรวจสอบ Drug Interaction อัตโนมัติขณะสั่งยาและพิมพ์ใบสั่งยา
- แสดงระดับความรุนแรงของ Drug Interaction
- สามารถกำหนดระยะเวลาในการตรวจสอบใบสั่งยาย้อนหลัง ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.20
- แสดงคำเตือนบนใบสั่งยาและฉลากยา (ถ้ามี)
Drug Allergy (ตาม TOR ข้อ 1.2.13.2.4)
- แสดงข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วยทุกครั้งที่พิมพ์เอกสาร
- เตือนเมื่อมีการสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้
- บันทึกอาการที่เกิดจากการแพ้ยา
คำเตือนพิเศษ (ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.12 และ 1.2.13.2.12)
- แจ้งเตือนยาที่อาจเป็นอันตรายต่อสตรีมีครรภ์ (Pregnancy)
- แจ้งเตือนยาที่อาจเป็นอันตรายต่อสตรีให้นมบุตร (Lactation)
- แจ้งเตือนยาสำหรับเด็ก (Pediatric)
- แจ้งเตือนยาสำหรับผู้ป่วย G6PD
- แจ้งเตือนตามเพศของผู้ป่วย
ยาควบคุมพิเศษ (ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.4)
- ระบุประเภทยาควบคุมพิเศษบนฉลากยา
- แสดงคำเตือนพิเศษสำหรับยาควบคุม
- ต้องมีข้อมูลแพทย์ผู้สั่งและเลขที่ใบอนุญาตครบถ้วน
- บันทึก Log การจ่ายยาควบคุมพิเศษ
การใช้งานและการจัดการ
การพิมพ์เอกสาร
- แพทย์/พยาบาล/เภสัชกรสามารถพิมพ์เอกสารได้ทันทีหลังการสั่งยา/จ่ายยา
- ระบบตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูลก่อนการพิมพ์
- รองรับการพิมพ์ซ้ำ (Reprint) พร้อมระบุว่าเป็นสำเนา
- สามารถเลือกพิมพ์เป็นภาษาไทยหรืออังกฤษได้
- รองรับการพิมพ์ฉลากยาบางรายการหรือทุกรายการ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.2.5
การจัดเก็บและการตรวจสอบ
- บันทึก Log การพิมพ์เอกสารทุกประเภท (ใคร, เมื่อไร, พิมพ์อะไร)
- เก็บข้อมูลการพิมพ์เพื่อการ Audit trail
- สามารถค้นหาและดูประวัติการพิมพ์ย้อนหลังได้
- มีระบบ Digital Signature สำหรับแพทย์และเภสัชกร (ถ้าสามารถทำได้)
การรักษาความปลอดภัย
- เอกสารมี Barcode หรือ QR Code สำหรับการ verify ความถูกต้อง
- มีลายน้ำ (Watermark) สำหรับเอกสารทางการ
- กำหนดสิทธิ์การเข้าถึงการพิมพ์เอกสาร ตาม TOR ข้อ 1.2.13.1.6
- เข้ารหัสข้อมูลที่สำคัญ (เลขบัตรประชาชน, ข้อมูลการแพ้ยา)
- Log การเข้าถึงและการพิมพ์เอกสารทั้งหมด
ข้อกำหนดทางเทคนิค
การพิมพ์
- รองรับเครื่องพิมพ์กระดาษ A4 (Laser/Inkjet)
- รองรับเครื่องพิมพ์ความร้อน (Thermal Printer) ขนาด 80mm
- รองรับเครื่องพิมพ์สติ๊กเกอร์ (Label Printer)
- ความละเอียดการพิมพ์ขั้นต่ำ 300 DPI
- รองรับการพิมพ์ Barcode และ QR Code
รูปแบบไฟล์
- สามารถ Export เป็น PDF สำหรับการเก็บเอกสารอิเล็กทรอนิกส์
- รองรับการส่งเอกสารทาง Email (PDF)
- รองรับการพิมพ์โดยตรงจากระบบ (Direct Print)
Performance
- ระยะเวลาในการ Generate เอกสารไม่เกิน 3 วินาที
- ระยะเวลาในการพิมพ์ไม่เกิน 10 วินาที (ขึ้นกับเครื่องพิมพ์)
- รองรับการพิมพ์พร้อมกันได้หลายเครื่อง
เอกสารนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้ในการพัฒนาระบบเภสัชกรรม (Pharmacy System) สำหรับโรงพยาบาลค่ายธนรัชต์ ตาม TOR ข้อ 1.2.13.6 และต้องได้รับการอนุมัติจากผู้มีอำนาจก่อนนำไปใช้ในการพัฒนาระบบ
สรุปเอกสารที่ต้องพิมพ์ตาม TOR
| ลำดับ | ชื่อเอกสาร | TOR Reference | รูปแบบการพิมพ์ | ภาษา |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ใบสั่งยา | 1.2.13.6.1 | A4 / Thermal 80mm | ไทย/อังกฤษ |
| 2 | ฉลากยาพร้อมวิธีใช้ | 1.2.13.6.2 | สติ๊กเกอร์หลายขนาด | ไทย/อังกฤษ |
| 3 | ฉลากช่วย (Auxiliary Label) | 1.2.13.6.2 | สติ๊กเกอร์ | ไทย/อังกฤษ |
| 4 | หนังสือรับรองยานอกบัญชี | 1.2.13.6.3 | A4 (เอกสารทางการ) | ไทย |
ความเชื่อมโยงกับ TOR
TOR 1.2.13.1 ข้อมูลพื้นฐาน
- ข้อ 1.2.13.1.4: ข้อมูลยาครบถ้วน (ชื่อยา, ความแรง, ประเภทยาควบคุม) - ใช้ในทุกเอกสาร
- ข้อ 1.2.13.1.6: กำหนดสิทธิ์การสั่งใช้ยา - ใช้ในใบสั่งยาและหนังสือรับรอง
- ข้อ 1.2.13.1.9: ยาในและนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ - ใช้ในหนังสือรับรอง
- ข้อ 1.2.13.1.11: ระบุสิทธิเพื่อการชำระเงิน - ใช้ในใบสั่งยา
- ข้อ 1.2.13.1.12: Notify (หญิงตั้งครรภ์, ให้นมบุตร, เด็ก, G6PD, เพศ) - ใช้ในทุกเอกสาร
- ข้อ 1.2.13.1.13-14: ราคายาและการคำนวณ - ใช้ในใบสั่งยา
- ข้อ 1.2.13.1.18-20: Drug Interaction - แสดงในใบสั่งยาและฉลากยา
TOR 1.2.13.2 การสั่งยาผู้ป่วยนอก
- ข้อ 1.2.13.2.4: การแพ้ยา - แสดงในทุกเอกสาร
- ข้อ 1.2.13.2.5: พิมพ์สติ๊กเกอร์บางรายการหรือทั้งหมด - ฉลากยา
- ข้อ 1.2.13.2.9-10: Drug Interaction และการเตือน - ใช้ในทุกเอกสาร
- ข้อ 1.2.13.2.12: คำเตือนพิเศษ - ใช้ในทุกเอกสาร
TOR 1.2.13.3 การสั่งยาผู้ป่วยใน
- ข้อ 1.2.13.3.1: ประเภทการสั่งยา (Continue, One Day, Stat, ยากลับบ้าน)
- ข้อ 1.2.13.3.3: พิมพ์ใบแจ้งรายการยาและฉลากยา
- ข้อ 1.2.13.3.4: Day-dose และระยะเวลาการใช้ยา
TOR 1.2.13.6 การพิมพ์
- ข้อ 1.2.13.6.1: ใบสั่งยาภาษาไทยและอังกฤษ ✅
- ข้อ 1.2.13.6.2: ฉลากยาพร้อมวิธีใช้และฉลากช่วย ภาษาไทยและอังกฤษ ✅
- ข้อ 1.2.13.6.3: หนังสือรับรองยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ✅
4.2 ฉลากยาเด็ก (ภาษาอังกฤษ)
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ THANARAT CAMP HOSPITAL │
│ PEDIATRIC MEDICATION LABEL │
│ ฉลากยาสำหรับเด็ก │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ HN: [____________] Date: [__/__/____] │
│ Name: [_________________________________] │
│ Age: [___] Years [__] Months Weight: [___] kg │
│ อายุ ปี เดือน น้ำหนัก กก. │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 👶 PEDIATRIC MEDICATION / ยาสำหรับเด็ก │
│ │
│ Drug Name / ชื่อยา: │
│ [________________________________________] │
│ Strength / ความแรง: [______________] │
│ Quantity / จำนวน: [____] [Unit/หน่วย] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ Direction / วิธีใช้: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
│ │
│ 💧 Dose per time / ขนาดยาต่อครั้ง: │
│ [______] ml or [______] teaspoon │
│ [______] มล. หรือ [______] ช้อนชา │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ ⚠️ Auxiliary Label / ฉลากช่วย: │
│ [________________________________________] │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 👶 Instructions for Parents: │
│ • Measure dose carefully as directed │
│ • Do not use table spoon to measure medicine │
│ • Shake well before use (for liquid medicine) │
│ • Watch for side effects and report to doctor │
│ [________________________________________] │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ Dispensing Date: [__/__/____] │
│ Expiry Date: [__/__/____] │
│ Pharmacist: [______________] │
│ │
│ ⚠️ KEEP OUT OF REACH OF CHILDREN ⚠️ │
│ เก็บยาให้พ้นมือเด็ก │
└─────────────────────────────────────────────────┘